3 Problèmes de conformité à Medicare à surveiller

Une gestion efficace des coûts associés aux réclamations de responsabilité civile et d’indemnisation des travailleurs aux États-Unis doit inclure la conformité aux exigences de Medicare. C’est un système délicat à naviguer et une cible un peu mouvante, mais notre équipe d’experts surveille de près le paysage et est là pour aider. Voici trois développements récents et importants dans le domaine de la conformité à Medicare.

Retrait du règlement proposé sur la MSA sur la responsabilité

Il y a plusieurs années, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont publié un projet de règlement concernant les mises en réserve de Medicare (MSA) en ce qui concerne les dossiers de responsabilité. (Pour contexte, un arrangement MSA alloue une partie du règlement de la victime de blessure pour payer les frais médicaux futurs couverts par Medicare afin de préserver ses prestations.) Sedgwick et de nombreux autres acteurs de l’industrie ont exprimé de sérieuses préoccupations pratiques et juridiques concernant la proposition, ainsi que la pertinence des MSA pour les dossiers de responsabilité. Malgré ces réserves, le CMS a poursuivi et a soumis la proposition au Bureau de l’information et des affaires réglementaires (OIRA) pour approbation. En mars 2022, la proposition avait été finalisée, et l’industrie attendait la publication des règles finales par l’OIRA à la suite d’un processus d’examen réglementaire.

À notre grande surprise, le CMS a retiré le projet de règlement en octobre 2022 — ce qui a poussé plusieurs personnes à pousser un soupir collectif de soulagement. Pour l’instant, le spectre des MSA ne plane plus sur les règlements de responsabilité, ce qui atténue une partie des pressions financières que ressentent nos clients. Nous sommes satisfaits de ce résultat et croyons que le CMS a pris la bonne décision dans ce cas.

Mise en œuvre retardée des pénalités de déclaration

En 2020, les CMS ont proposé une nouvelle règle précisant comment et quand les pénalités financières seraient calculées et imposées aux entités responsables déclarant (RRE) qui ne respectent pas leurs obligations de déclaration en vertu de la loi sur l’extension de Medicare, Medicaid et SCHIP (MMSEA). Ces amendes identifiées peuvent être assez sévères — allant jusqu’à 1 000 $ par jour pour chaque réclamation non conforme. Les pénalités concernent uniquement les déclarations Medicare et non les privilèges Medicare.

Bien que la règle devait expirer en février 2023, CMS a prolongé le délai jusqu’en février 2024, en raison de recherches supplémentaires fondées sur des préoccupations soulevées par les parties prenantes de l’industrie. Nous aurions préféré voir CMS retirer la règle, mais opter plutôt pour un report semble indiquer que CMS a l’intention d’aller de l’avant avec la future mise en œuvre des pénalités de signalement.

La règle finale n’a pas encore été publiée, et il est difficile de prédire quels changements le CMS apportera durant cette période supplémentaire d’examen. Quoi qu’il arrive, notre équipe de conformité Medicare sera prête à soutenir les clients pour assurer la conformité aux exigences de déclaration et minimiser les amendes autant que possible.

L’évaluation du travail sur la transition des entrepreneurs et son impact sur les MSA

D’un jour à l’autre, le CMS devrait annoncer son nouveau contractant d’examen de l’indemnisation des travailleurs (WCRC). Le rôle du WCRC est d’examiner et d’approuver les MSA d’indemnisation des travailleurs. La WCRC actuelle, Capitol Bridge LLC, est en place depuis 2017, et CMS lance une demande de nouvelles propositions d’entrepreneurs environ tous les cinq ans.

Chaque fois que le CMS passe à un WCRC différent, il y a des perturbations importantes dans le flux des MSA et de larges fluctuations dans les approbations. Malheureusement, les employeurs devraient s’attendre à des retards d’approbation et à des montants MSA plus élevés que d’habitude pendant environ un an à partir du début du processus de transition.

Sedgwick s’engage à aider nos clients à atténuer l’impact autant que possible :

• Pour promouvoir des approbations MSA en temps opportun et précises, nous travaillons à résoudre tout problème et à obtenir tous les dossiers médicaux nécessaires avant la soumission.
• En plus de fournir les rapports MSA demandés, nous incluons aussi des recommandations sur la façon d’obtenir l’approbation pour le MSA le plus bas possible — y compris quand retarder la soumission afin d’obtenir des dossiers manquants ou clarifier des questions médicales afin que le CMS ne suralloue pas pour toute ambiguïté.

Dans les cas où le CMS approuve un MSA plus élevé que prévu qui entrave un règlement, nous suivons généralement la suivante :

1. Premièrement, nous faisons appel ou contestons la MSA. Cela implique qu’une de nos infirmières principales rédige une réponse détaillée et personnalisée au WCRC pour expliquer pourquoi nous ne sommes pas d’accord avec sa conclusion concernant le MSA supérieur. Le processus d’appel peut être une bataille ardue, car c’est la WCRC, plutôt qu’un tiers indépendant, qui examine les contestations; comme vous pouvez l’imaginer, le WCRC est enclin à approuver ses propres travaux. Néanmoins, Sedgwick a eu beaucoup de succès avec cette approche, donc c’est toujours notre première réponse à un MSA plus élevé.

2. Ensuite, nous explorons l’option d’une révision modifiée, qui est permise une fois entre un et six ans à compter de la date d’approbation initiale. Bien qu’un examen modifié retarde le règlement, il permet à toutes les parties de travailler ensemble sur les facteurs de coût du MSA et ouvre potentiellement la voie à l’approbation d’un MSA plus faible.

Comme toujours, nous surveillons de près le domaine de la conformité à Medicare et vous tiendrons informé de tout développement important pouvant affecter votre programme de réclamations. Notre équipe interne d’experts est prête à vous aider avec les mises de côté, privilèges, rapports ou autres besoins connexes liés à Medicare.

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