3 cuestiones de cumplimiento de Medicare a las que hay que prestar atención

Una gestión eficaz de los costes asociados a las reclamaciones por responsabilidad civil y accidentes laborales en EE. UU. debe incluir el cumplimiento de los requisitos de Medicare. Se trata de un sistema complicado de manejar y un poco cambiante, pero nuestro equipo de expertos sigue de cerca la situación y está a su disposición para ayudarle. A continuación se describen tres novedades recientes y significativas en el ámbito del cumplimiento de Medicare.

Retirada de la propuesta de regulación MSA sobre responsabilidad civil

Hace varios años, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicaron una propuesta de normativa sobre las reservas de Medicare (MSA) en relación con los casos de responsabilidad civil. (A modo de antecedentes, un acuerdo MSA asigna una parte de la indemnización de la víctima de una lesión para pagar los gastos médicos futuros cubiertos por Medicare con el fin de preservar sus prestaciones). Sedgwick y muchos otros en el sector expresaron serias preocupaciones prácticas y legales sobre la propuesta, así como sobre la idoneidad de los MSA para los casos de responsabilidad civil. A pesar de estas dudas, los CMS siguieron adelante y presentaron la propuesta a la Oficina de Información y Asuntos Regulatorios (OIRA) para su aprobación. En marzo de 2022, la propuesta se había finalizado y el sector esperaba la publicación de las normas definitivas por parte de la OIRA tras un proceso de revisión normativa.

Para nuestra sorpresa, CMSretiró la normativa propuestaen octubre de 2022, lo que provocó un suspiro de alivio colectivo. Por el momento, el espectro de las MSA ya no se cierne sobre los acuerdos de responsabilidad civil, lo que alivia parte de la presión financiera que sienten nuestros clientes. Estamos satisfechos con este resultado y creemos que CMS ha tomado la decisión correcta en este caso.

Aplazamiento de la aplicación de sanciones por incumplimiento de la obligación de informar

En 2020, CMS propuso una nueva norma que especifica cómo y cuándo se calcularían e impondrían sanciones económicas a las entidades informantes responsables (RRE) que incumplan sus obligaciones de información en virtud de la Ley de Extensión de Medicare, Medicaid y SCHIP (MMSEA). Estas multas pueden ser bastante severas, llegando a alcanzar los 1000 dólares diarios por cada reclamación que incumpla la normativa. Las sanciones solo se refieren a la información de Medicare y no a los derechos de retención de Medicare.

Aunque la norma debía expirar en febrero de 2023, los CMSampliaron el plazohasta febrero de 2024, con el fin de realizar investigaciones adicionales basadas en las preocupaciones planteadas por las partes interesadas del sector. Hubiéramos preferido que los CMS retiraran la norma, pero el hecho de que hayan optado por un aplazamiento parece indicar que los CMS tienen la intención de seguir adelante con la futura aplicación de sanciones por incumplimiento de la obligación de informar.

La norma definitiva aún no se ha publicado, y es difícil predecir qué cambios introducirá CMS durante este periodo de revisión adicional. Pase lo que pase, nuestro equipo de cumplimiento de Medicare estará preparado para ayudar a los clientes a garantizar el cumplimiento de los requisitos de presentación de informes y minimizar las multas siempre que sea posible.

Revisión de la transición de los contratistas de WC y el impacto en los MSA

Se espera que CMS anuncie en cualquier momento su nuevo contratista para la revisión de la indemnización por accidentes laborales (WCRC). La función del WCRC es revisar y aprobar los acuerdos de indemnización por accidentes laborales (MSA). El WCRC actual, Capitol Bridge LLC, lleva en funciones desde 2017, y CMS publica una solicitud de propuestas para nuevos contratistas aproximadamente cada cinco años.

Cada vez que CMS cambia a un WCRC diferente, se producen importantes interrupciones en el flujo de MSA y grandes fluctuaciones en las aprobaciones. Lamentablemente, los empleadores deben esperar retrasos en las aprobaciones y cantidades de MSA más elevadas de lo habitual durante aproximadamente un año desde el inicio del proceso de transición.

Sedgwick se compromete a ayudar a nuestros clientes a mitigar el impacto en la medida de lo posible:

• Para promover aprobaciones oportunas y precisas de MSA, trabajamos para resolver cualquier problema y obtener todos los registros médicos necesarios antes de la presentación.
• Además de proporcionar los informes MSA solicitados, también incluimos recomendaciones sobre cómo obtener la aprobación para el MSA más bajo posible, incluyendo cuándo retrasar la presentación para obtener los registros que faltan o aclarar cuestiones médicas, de modo que CMS no asigne un importe excesivo por cualquier ambigüedad.

En los casos en que CMS aprueba un MSA más alto de lo esperado que dificulta un acuerdo, generalmente seguimos este curso de acción:

1. En primer lugar, apelamos o impugnamos el MSA. Esto implica que una de nuestras enfermeras principales elabore una respuesta detallada y personalizada al WCRC para explicar por qué no estamos de acuerdo con su conclusión sobre el MSA más alto. El proceso de apelación puede ser una batalla difícil, ya que es el WCRC, y no un tercero independiente, el que revisa las impugnaciones; como se puede imaginar, el WCRC tiende a aprobar su propio trabajo. No obstante, Sedgwick ha tenido bastante éxito con este enfoque, por lo que siempre es nuestra primera respuesta ante un MSA más alto.

2. A continuación, exploramos la opción de una revisión modificada, que se permite una vez entre uno y seis años a partir de la fecha de la aprobación original. Aunque una revisión modificada retrasa el acuerdo, permite a todas las partes trabajar juntas en los factores que determinan los costes del MSA y, potencialmente, allana el camino para la aprobación de un MSA más bajo.

Como siempre, estamos siguiendo de cerca el ámbito del cumplimiento de Medicare y le mantendremos informado de cualquier novedad significativa que pueda afectar a su programa de reclamaciones. Nuestro equipo interno de expertos está a su disposición para ayudarle con las reservas de Medicare, los derechos de retención, la presentación de informes u otras necesidades relacionadas.

> Más información : lea sobre nuestras soluciones de cumplimiento de Medicare o póngase en contacto con nosotros en [email protected]