La gestión eficaz de los costes asociados a los siniestros de responsabilidad civil y accidentes laborales en Estados Unidos debe incluir el cumplimiento de los requisitos de Medicare. Se trata de un sistema complicado de manejar y de un objetivo un tanto cambiante, pero nuestro equipo de expertos sigue de cerca el panorama y está aquí para ayudar. A continuación se describen tres novedades recientes y significativas en el ámbito del cumplimiento de Medicare.
Retirada de la propuesta de reglamento sobre responsabilidad MSA
Hace varios años, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicaron una propuesta de reglamento sobre las asignaciones de Medicare (MSA) en relación con los casos de responsabilidad civil. (A modo de antecedentes, un acuerdo MSA asigna una parte del acuerdo de una víctima de lesiones para pagar futuros gastos médicos cubiertos por Medicare con el fin de preservar sus beneficios). Sedgwick y muchas otras empresas del sector expresaron serias dudas prácticas y jurídicas sobre la propuesta, así como sobre la idoneidad de las MSA para los casos de responsabilidad civil. A pesar de estos recelos, los CMS siguieron adelante y presentaron la propuesta a la Oficina de Información y Asuntos Regulatorios (OIRA) para su aprobación. En marzo de 2022, la propuesta había sido ultimada y el sector esperaba la publicación de las normas definitivas por parte de la OIRA tras un proceso de revisión reglamentaria.
Para nuestra sorpresa, los CMS retiraron la propuesta de reglamento en octubre de 2022, lo que llevó a muchos a respirar aliviados. Por el momento, el espectro de las MSA ya no se cierne sobre los acuerdos de responsabilidad, lo que alivia algunas de las presiones financieras que sienten nuestros clientes. Estamos satisfechos con este resultado y creemos que CMS tomó la decisión correcta en este caso.
Retraso en la aplicación de las sanciones
En 2020, los CMS propusieron una nueva norma en la que se especificaba cómo y cuándo se calcularían e impondrían las sanciones económicas a las entidades informadoras responsables (RRE) que no cumplieran sus obligaciones de presentación de informes en virtud de la Ley de ampliación de Medicare, Medicaid y SCHIP (MMSEA). Estas multas identificadas pueden ser bastante severas: hasta 1.000 dólares al día por cada reclamación incumplida. Las sanciones se refieren únicamente a los informes de Medicare y no a los embargos de Medicare.
Aunque la norma debía expirar en febrero de 2023, los CMS ampliaron el plazo hasta febrero de 2024, debido a la realización de investigaciones adicionales basadas en las preocupaciones planteadas por las partes interesadas del sector. Habríamos preferido que los CMS retiraran la norma, pero optar en su lugar por un aplazamiento parece indicar que los CMS tienen la intención de seguir adelante con la futura aplicación de las sanciones de notificación.
La norma final aún no se ha publicado, y es difícil predecir qué cambios harán los CMS durante este periodo de revisión adicional. Pase lo que pase, nuestro equipo de cumplimiento de Medicare estará preparado para ayudar a los clientes a garantizar el cumplimiento de los requisitos de información y minimizar las multas siempre que sea posible.
WC revisa la transición de los contratistas y su impacto en las AMS
Se espera que en cualquier momento los CMS anuncien su nuevo contratista de revisión de la compensación de los trabajadores (WCRC). La función del WCRC es revisar y aprobar los MSA de compensación de trabajadores. El WCRC actual, Capitol Bridge LLC, ha estado en funcionamiento desde 2017, y CMS emite una solicitud de propuestas de nuevos contratistas aproximadamente cada cinco años.
Cada vez que los CMS cambian de WCRC, se producen importantes interrupciones en el flujo de MSA y grandes fluctuaciones en las aprobaciones. Lamentablemente, los empleadores deben esperar retrasos en la aprobación y cantidades de MSA más altas de lo habitual durante aproximadamente un año desde el inicio del proceso de transición.
Sedgwick se compromete a ayudar a nuestros clientes a mitigar el impacto en la medida de lo posible:
- Para promover aprobaciones de MSA puntuales y precisas, trabajamos para resolver cualquier problema y obtener todos los historiales médicos necesarios antes de la presentación.
- Además de proporcionar los informes MSA solicitados, también incluimos recomendaciones sobre cómo obtener la aprobación para el MSA más bajo posible - incluyendo cuándo retrasar la presentación con el fin de obtener los registros que faltan o aclarar cuestiones médicas para que CMS no sobreasigne por cualquier ambigüedad.
En los casos en que los CMS aprueban una CMP superior a la prevista que obstaculiza un acuerdo, generalmente seguimos este curso de acción:
1. En primer lugar, recurrimos o impugnamos la MSA. Esto implica que una de nuestras enfermeras jefe elabore una respuesta detallada y personalizada a la WCRC para explicar por qué no estamos de acuerdo con su conclusión sobre el MSA más elevado. El proceso de apelación puede ser una ardua batalla porque la WCRC, en lugar de un tercero independiente, revisa las impugnaciones; como se puede imaginar, la WCRC se inclina por aprobar su propio trabajo. No obstante, Sedgwick ha tenido bastante éxito con este enfoque, por lo que siempre es nuestra primera respuesta a un MSA más alto.
2. A continuación, exploramos la opción de una revisión modificada, que se permite una vez entre uno y seis años después de la fecha de aprobación original. Aunque una revisión modificada retrasa el acuerdo, permite a todas las partes trabajar juntas en los factores de coste del acuerdo y puede allanar el camino para la aprobación de un acuerdo menor.
Como siempre, seguimos de cerca el cumplimiento de Medicare y le mantendremos informado de cualquier novedad importante que pueda afectar a su programa de reclamaciones. Nuestro equipo interno de expertos está preparado para ayudarle con las reservas de Medicare, embargos, informes u otras necesidades relacionadas.
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