Ein wirksames Management der Kosten im Zusammenhang mit Haftungsansprüchen und Arbeitsunfallversicherung in den USA muss auch die Einhaltung der Anforderungen von Medicare sicherstellen. Es ist ein kompliziertes System und ein bewegliches Ziel, aber unser Expertenteam beobachtet die Entwicklung genau und hilft Ihnen gerne. Im Folgenden werden drei aktuelle und wichtige Entwicklungen im Bereich der Medicare-Compliance beschrieben.
Rücknahme der vorgeschlagenen MSA-Haftungsregelung
Vor einigen Jahren haben die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) einen Vorschlag für eine Verordnung über Medicare-Set-Asides (MSAs) im Zusammenhang mit Haftpflichtfällen veröffentlicht. (Zum Hintergrund: Eine MSA-Vereinbarung sieht vor, dass ein Teil der Entschädigung eines Unfallopfers für künftige medizinische Ausgaben verwendet wird, die von Medicare abgedeckt werden, um die benefits zu erhalten). Sedgwick und viele andere aus der Branche äußerten ernsthafte praktische und rechtliche Bedenken gegen den Vorschlag sowie gegen die Angemessenheit von MSAs für Haftpflichtfälle. Trotz dieser Bedenken hielt das CMS an dem Vorschlag fest und legte ihn dem Office of Information and Regulatory Affairs (OIRA) zur Genehmigung vor. Im März 2022 war der Vorschlag fertiggestellt, und die Branche wartete auf die Veröffentlichung der endgültigen Regeln durch das OIRA im Anschluss an ein regulatorisches Prüfverfahren.
Zu unserer großen Überraschung zog das CMS die vorgeschlagene Verordnung im Oktober 2022 zurück - was viele zu einem kollektiven Seufzer der Erleichterung veranlasste. Vorerst schwebt das Gespenst der MSAs nicht mehr über den Haftpflichtabrechnungen, was einen Teil des finanziellen Drucks, den unsere Kunden spüren, mildert. Wir freuen uns über dieses Ergebnis und glauben, dass das CMS in diesem Fall die richtige Entscheidung getroffen hat.
Verzögerte Umsetzung von Sanktionen bei der Berichterstattung
Im Jahr 2020 schlug das CMS eine neue Regelung vor, in der festgelegt wird, wie und wann Geldstrafen berechnet und gegen verantwortliche Meldebehörden (RREs) verhängt werden, die ihren Meldepflichten gemäß dem Medicare, Medicaid und SCHIP Extension Act (MMSEA) nicht nachkommen. Die festgestellten Geldstrafen können recht hoch sein - bis zu 1.000 Dollar pro Tag für jede nicht eingehaltene Forderung. Die Strafen beziehen sich nur auf die Medicare-Berichterstattung und nicht auf Medicare-Pfandrechte.
Obwohl die Regelung im Februar 2023 auslaufen sollte, verlängerte das CMS die Frist bis Februar 2024, weil es aufgrund der von den Interessenvertretern der Branche geäußerten Bedenken zusätzliche Untersuchungen durchführen wollte. Wir hätten es lieber gesehen, wenn das CMS die Vorschrift zurückgezogen hätte, aber die Entscheidung für einen Aufschub scheint darauf hinzudeuten, dass das CMS beabsichtigt, die künftige Umsetzung von Sanktionen für die Berichterstattung voranzutreiben.
Die endgültige Regelung steht noch aus, und es ist schwer vorherzusagen, welche Änderungen das CMS während dieses zusätzlichen Überprüfungszeitraums vornehmen wird. Wie dem auch sei, unser Medicare-Compliance-Team wird darauf vorbereitet sein, unsere Kunden bei der Einhaltung der Meldevorschriften zu unterstützen und Geldbußen so weit wie möglich zu minimieren.
WC Review Contractor Transition und die Auswirkungen auf MSAs
Es wird erwartet, dass das CMS in den nächsten Tagen seinen neuen Arbeitsunfallversicherung review contractor (WCRC) bekannt geben wird. Die Aufgabe des WCRC besteht darin, Arbeitsunfallversicherung MSAs zu überprüfen und zu genehmigen. Der derzeitige WCRC, Capitol Bridge LLC, ist seit 2017 im Amt, und das CMS fordert etwa alle fünf Jahre zur Einreichung von Vorschlägen für neue Auftragnehmer auf.
Jedes Mal, wenn das CMS zu einem anderen WCRC wechselt, kommt es zu erheblichen Unterbrechungen im Fluss der MSAs und zu starken Schwankungen bei den Genehmigungen. Bedauerlicherweise sollten Arbeitgeber für etwa ein Jahr nach Beginn des Übergangsprozesses mit Verzögerungen bei der Genehmigung und mit höheren als den üblichen MSA-Beträgen rechnen.
Sedgwick ist bestrebt, seinen Kunden zu helfen, die Auswirkungen so weit wie möglich abzumildern:
- Um eine rechtzeitige und korrekte MSA-Genehmigung zu gewährleisten, bemühen wir uns, alle Probleme zu lösen und alle erforderlichen medizinischen Unterlagen vor der Einreichung einzuholen.
- Neben der Bereitstellung der angeforderten MSA-Berichte enthalten wir auch Empfehlungen, wie man die Genehmigung für den niedrigstmöglichen MSA erhält - einschließlich der Frage, wann man die Einreichung verzögern sollte, um fehlende Unterlagen zu beschaffen oder medizinische Fragen zu klären, damit das CMS bei Unklarheiten nicht zu viel Geld zuteilt.
In Fällen, in denen das CMS einen höheren als den erwarteten MSA genehmigt, der eine Einigung behindert, gehen wir in der Regel so vor:
1. Erstens legen wir gegen den MSA Einspruch ein oder fechten ihn an. Dies bedeutet, dass eine unserer leitenden Krankenschwestern eine detaillierte, individuelle Antwort an den WCRC verfasst, um zu erklären, warum wir mit der Schlussfolgerung des WCRC bezüglich des höheren MSA nicht einverstanden sind. Der Berufungsprozess kann ein schwieriges Unterfangen sein, da der WCRC die Anfechtungen nicht von einer unabhängigen dritten Partei, sondern von der WCRC selbst überprüft wird; wie Sie sich vorstellen können, neigt der WCRC dazu, seine eigene Arbeit zu billigen. Nichtsdestotrotz hat Sedgwick mit diesem Ansatz gute Erfahrungen gemacht, so dass dies immer unsere erste Reaktion auf einen höheren MSA ist.
2. Als Nächstes untersuchen wir die Möglichkeit einer geänderten Überprüfung, die einmal zwischen einem und sechs Jahren nach dem Datum der ursprünglichen Genehmigung zulässig ist. Obwohl eine geänderte Überprüfung die Abrechnung verzögert, ermöglicht sie allen Parteien, gemeinsam an den Kostentreibern der MSA zu arbeiten und ebnet möglicherweise den Weg für die Genehmigung einer niedrigeren MSA.
Wie immer beobachten wir den Bereich der Medicare-Compliance genau und halten Sie über alle wichtigen Entwicklungen auf dem Laufenden, die sich auf Ihr Leistungsprogramm auswirken könnten. Unser hauseigenes Expertenteam steht bereit, um Sie bei Medicare-Absetzungen, Pfändungen, Berichterstattungen und anderen damit verbundenen Fragen zu unterstützen.
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