3 Aspekte der Medicare-Einhaltung, die Sie im Auge behalten sollten

Ein effektives Management der Kosten im Zusammenhang mit Haftungs- und „ Arbeitsunfallversicherung “-Fällen in den USA muss die Einhaltung der Medicare-Vorgaben gewährleisten. Es handelt sich um ein System, das schwer zu durchschauen ist und sich ständig weiterentwickelt, doch unser Expertenteam beobachtet die Lage genau und steht Ihnen gerne zur Seite. Im Folgenden werden drei aktuelle und wichtige Entwicklungen im Bereich der Medicare-Compliance vorgestellt.

Rücknahme des Entwurfs einer MSA-Verordnung zur Haftungsregelung

Vor einigen Jahren veröffentlichten die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) einen Verordnungsentwurf zu den sogenannten „Medicare Set-Asides“ (MSAs) im Zusammenhang mit Haftungsfällen. (Zum Hintergrund: Bei einer MSA-Vereinbarung wird ein Teil der Vergleichssumme eines Unfallopfers für die Deckung künftiger, von Medicare abgedeckter medizinischer Kosten zweckgebunden, um dessen Anspruch auf „ benefits “ zu wahren.) Sedgwick und viele andere Akteure der Branche äußerten ernsthafte praktische und rechtliche Bedenken hinsichtlich des Vorschlags sowie der Angemessenheit von MSAs in Haftungsfällen. Trotz dieser Bedenken setzte die CMS ihren Kurs fort und legte den Vorschlag dem Office of Information and Regulatory Affairs (OIRA) zur Genehmigung vor. Im März 2022 war der Vorschlag fertiggestellt, und die Branche wartete nach Abschluss des regulatorischen Prüfungsverfahrens auf die Veröffentlichung der endgültigen Vorschriften durch das OIRA.

Zu unserer großen ÜberraschunghatCMSden Verordnungsentwurfim Oktober 2022zurückgezogen– was bei vielen für eine kollektive Erleichterung sorgte. Vorerst schwebt das Schreckgespenst der MSAs nicht mehr über den Haftungsvergleichen, was den finanziellen Druck, unter dem unsere Mandanten stehen, etwas mindert. Wir sind mit diesem Ergebnis zufrieden und glauben, dass CMS in diesem Fall die richtige Entscheidung getroffen hat.

Verzögerte Umsetzung der Sanktionen bei Meldepflichten

Im Jahr 2020 schlug die CMS eine neue Regelung vor, in der festgelegt wird, wie und wann Geldstrafen berechnet und gegen verantwortliche Meldeeinrichtungen (RREs) verhängt werden, die ihren Meldepflichten gemäß dem „Medicare, Medicaid, and SCHIP Extension Act“ (MMSEA) nicht nachkommen. Diese festgelegten Geldstrafen können sehr hoch ausfallen – bis zu 1.000 US-Dollar pro Tag für jeden nicht konformen Antrag. Die Strafen beziehen sich ausschließlich auf die Medicare-Meldepflicht und nicht auf Medicare-Pfandrechte.

Obwohl die Regelung ursprünglich im Februar 2023 auslaufen sollte,hatdie CMSdie Fristbis Februar 2024verlängert, um aufgrund von Bedenken, die von Vertretern der Branche geäußert wurden, weitere Untersuchungen durchzuführen. Wir hätten es vorgezogen, wenn die CMS die Regelung zurückgezogen hätte, doch die Entscheidung für eine Verschiebung scheint darauf hinzudeuten, dass die CMS beabsichtigt, die künftige Einführung von Meldepflichten voranzutreiben.

Die endgültige Verordnung steht noch aus, und es lässt sich nur schwer vorhersagen, welche Änderungen die CMS während dieser zusätzlichen Prüfungsphase vornehmen werden. Was auch immer geschehen mag – unser Medicare-Compliance-Team ist darauf vorbereitet, unsere Kunden dabei zu unterstützen, die Meldepflichten einzuhalten und Bußgelder so weit wie möglich zu minimieren.

Überprüfung des Wechsels des Auftragnehmers im Rahmen des WC-Programms und die Auswirkungen auf die MSAs

Es wird erwartet, dass CMS in Kürze seinen neuen Auftragnehmer für die Überprüfung der „ Arbeitsunfallversicherung “ (WCRC) bekannt gibt. Die Aufgabe des WCRC besteht darin, die MSAs im Rahmen des „Arbeitsunfallversicherung “ zu prüfen und zu genehmigen. Der derzeitige WCRC, Capitol Bridge LLC, ist seit 2017 im Amt, und CMS schreibt etwa alle fünf Jahre eine Ausschreibung für neue Auftragnehmer aus.

Jedes Mal, wenn CMS zu einem anderen WCRC wechselt, kommt es zu erheblichen Störungen im Ablauf der MSAs und zu starken Schwankungen bei den Genehmigungen. Leider müssen Arbeitgeber ab Beginn des Übergangsprozesses etwa ein Jahr lang mit Verzögerungen bei der Genehmigung und mit überdurchschnittlich hohen MSA-Beträgen rechnen.

Sedgwick setzt sich dafür ein, unseren Kunden dabei zu helfen, die Auswirkungen so weit wie möglich zu mildern:

• Um eine zeitnahe und korrekte Genehmigung der MSA zu gewährleisten, bemühen wir uns, etwaige Probleme zu klären und alle erforderlichen medizinischen Unterlagen bereits vor der Einreichung einzuholen.
• Neben der Bereitstellung der angeforderten MSA-Berichte geben wir auch Empfehlungen dazu, wie Sie die Genehmigung für eine möglichst niedrige MSA erhalten können – einschließlich der Frage, wann Sie die Einreichung verzögern sollten, um fehlende Unterlagen zu beschaffen oder medizinische Fragen zu klären, damit die CMS aufgrund von Unklarheiten keine zu hohen Beträge zuweist.

In Fällen, in denen CMS einen höher als erwartet ausgefallenen MSA genehmigt, der einen Vergleich erschwert, gehen wir in der Regel wie folgt vor:

1. Zunächst legen wir Einspruch gegen die MSA ein oder fechten sie an. Dazu verfasst eine unserer leitenden Pflegekräfte eine detaillierte, maßgeschneiderte Stellungnahme an die WCRC, in der erläutert wird, warum wir mit deren Schlussfolgerung bezüglich der höheren MSA nicht einverstanden sind. Das Einspruchsverfahren kann ein harter Kampf sein, da nicht eine unabhängige dritte Partei, sondern die WCRC selbst die Einsprüche prüft; wie Sie sich vorstellen können, neigt die WCRC dazu, ihre eigene Arbeit zu billigen. Dennoch hat Sedgwick mit diesem Ansatz bereits zahlreiche Erfolge erzielt, weshalb dies stets unsere erste Reaktion auf eine höhere MSA ist.

2. Als Nächstes prüfen wir die Möglichkeit einer geänderten Überprüfung, die einmalig innerhalb eines Zeitraums von einem bis sechs Jahren ab dem Datum der ursprünglichen Genehmigung zulässig ist. Eine geänderte Überprüfung verzögert zwar den Abschluss, ermöglicht es jedoch allen Parteien, gemeinsam an den Kostenfaktoren der MSA zu arbeiten, und ebnet möglicherweise den Weg für die Genehmigung einer niedrigeren MSA.

Wie immer beobachten wir den Bereich der Medicare-Compliance sehr genau und werden Sie über alle wichtigen Entwicklungen auf dem Laufenden halten, die sich auf Ihr Abrechnungsprogramm auswirken könnten. Unser hauseigenes Expertenteam steht Ihnen gerne bei Fragen zu Medicare-Rückstellungen, Pfandrechten, der Berichterstattung oder anderen damit verbundenen Anliegen zur Seite.

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