O gerenciamento eficaz dos custos associados a sinistros de responsabilidade civil e indenização de trabalhadores nos EUA deve incluir a garantia de conformidade com os requisitos do Medicare. É um sistema complicado de navegar e um alvo um tanto quanto móvel, mas nossa equipe de especialistas está monitorando de perto o cenário e está aqui para ajudar. Abaixo estão descritos três desenvolvimentos recentes e significativos na área de conformidade com o Medicare.
Retirada da proposta de regulamentação da MSA de responsabilidade
Há vários anos, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) emitiram uma proposta de regulamentação sobre os MSAs (Medicare set asides) relacionados a casos de responsabilidade civil. (A título de referência, um acordo de MSA aloca uma parte do acordo de uma vítima de lesão para pagar despesas médicas futuras cobertas pelo Medicare, a fim de preservar seus benefícios). A Sedgwick e muitas outras empresas do setor expressaram sérias preocupações práticas e jurídicas sobre a proposta, bem como sobre a adequação das MSAs para casos de responsabilidade civil. Apesar dessas dúvidas, a CMS insistiu e enviou a proposta para aprovação do Office of Information and Regulatory Affairs (OIRA). Em março de 2022, a proposta havia sido finalizada, e o setor aguardava a emissão das regras finais pelo OIRA após um processo de revisão regulatória.
Para nossa surpresa, o CMS retirou a proposta de regulamentação em outubro de 2022, o que fez com que muitos respirassem aliviados. Por enquanto, o espectro das MSAs não paira mais sobre os acordos de responsabilidade, o que alivia algumas das pressões financeiras que nossos clientes estão sentindo. Estamos satisfeitos com esse resultado e acreditamos que a CMS tomou a atitude certa nesse caso.
Atraso na implementação das penalidades de comunicação
Em 2020, o CMS propôs uma nova regra que especificava como e quando as penalidades financeiras seriam calculadas e impostas às entidades responsáveis por relatórios (RREs) que não cumprissem suas obrigações de relatórios nos termos da Lei de Extensão do Medicare, Medicaid e SCHIP (MMSEA). Essas multas identificadas podem ser bastante severas, podendo chegar a US$ 1.000 por dia para cada reclamação não cumprida. As penalidades referem-se apenas a relatórios do Medicare e não a penhoras do Medicare.
Embora a regra devesse expirar em fevereiro de 2023, a CMS estendeu o prazo até fevereiro de 2024, por conta da realização de pesquisas adicionais com base nas preocupações levantadas pelas partes interessadas do setor. Teríamos preferido que o CMS retirasse a regra, mas, em vez disso, optar por um atraso parece indicar que o CMS pretende avançar com a implementação futura das penalidades de relatório.
A regra final ainda não foi emitida, e é difícil prever quais mudanças a CMS fará durante esse período adicional de revisão. Aconteça o que acontecer, nossa equipe de conformidade com o Medicare estará preparada para ajudar os clientes a garantir a conformidade com os requisitos de relatórios e minimizar as multas sempre que possível.
Revisão do WC sobre a transição do prestador de serviços e o impacto nas MSAs
A qualquer momento, o CMS deverá anunciar seu novo contratante de revisão de indenização de trabalhadores (WCRC). A função do WCRC é revisar e aprovar as MSAs de indenização dos trabalhadores. O atual WCRC, Capitol Bridge LLC, está em vigor desde 2017, e o CMS emite uma solicitação de propostas de novos contratados aproximadamente a cada cinco anos.
Toda vez que a CMS faz a transição para um WCRC diferente, há interrupções significativas no fluxo de MSAs e grandes flutuações nas aprovações. Lamentavelmente, os empregadores devem esperar atrasos na aprovação e valores de MSA mais altos do que o normal por cerca de um ano a partir do início do processo de transição.
A Sedgwick tem o compromisso de ajudar nossos clientes a reduzir o impacto o máximo possível:
- Para promover aprovações oportunas e precisas de MSA, trabalhamos para resolver quaisquer problemas e obter todos os registros médicos necessários antes do envio.
- Além de fornecer os relatórios de MSA solicitados, também incluímos recomendações sobre como obter a aprovação para a menor MSA possível, inclusive quando adiar o envio para obter registros ausentes ou esclarecer questões médicas para que a CMS não aloque demais por qualquer ambiguidade.
Nos casos em que a CMS aprova uma MSA mais alta do que o esperado, o que impede um acordo, geralmente seguimos esse curso de ação:
1. Primeiro, apelamos ou contestamos a MSA. Isso implica que um de nossos enfermeiros líderes elabore uma resposta detalhada e personalizada ao WCRC para explicar por que discordamos de sua conclusão sobre a MSA mais alta. O processo de apelação pode ser uma batalha difícil porque o WCRC, em vez de um terceiro independente, analisa as contestações; como você pode imaginar, o WCRC está inclinado a aprovar seu próprio trabalho. No entanto, a Sedgwick tem tido bastante sucesso com essa abordagem e, por isso, ela é sempre nossa primeira resposta a uma MSA mais alta.
2. Em seguida, exploramos a opção de uma revisão corrigida, que é permitida uma vez entre um e seis anos a partir da data da aprovação original. Embora uma revisão alterada atrase o acordo, ela permite que todas as partes trabalhem juntas nos fatores de custo do MSA e, possivelmente, abre caminho para a aprovação de um MSA menor.
Como sempre, estamos acompanhando de perto o espaço de conformidade com o Medicare e o manteremos informado sobre quaisquer desenvolvimentos significativos que possam afetar seu programa de sinistros. Nossa equipe interna de especialistas está pronta para ajudá-lo com set asides, penhoras, relatórios e outras necessidades relacionadas ao Medicare.
> Saiba mais - leia sobre nossas soluções de conformidade com o Medicare ou entre em contato conosco em [email protected]