3 questões de conformidade com o Medicare a serem observadas

A gestão eficaz dos custos associados a reclamações de responsabilidade civil e indenização trabalhista nos EUA deve incluir a garantia da conformidade com os requisitos do Medicare. É um sistema complicado de navegar e um pouco instável, mas nossa equipe de especialistas está acompanhando de perto o cenário e está aqui para ajudar. Abaixo estão descritos três desenvolvimentos recentes e significativos na área de conformidade com o Medicare.

Retirada da proposta de regulamentação MSA sobre responsabilidade civil

Há vários anos, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) emitiram uma proposta de regulamentação sobre as reservas Medicare (MSAs) no que se refere a casos de responsabilidade civil. (A título de contextualização, um acordo MSA aloca uma parte do acordo da vítima de lesão para pagar despesas médicas futuras cobertas pelo Medicare, a fim de preservar seus benefícios.) A Sedgwick e muitos outros no setor expressaram sérias preocupações práticas e jurídicas sobre a proposta, bem como sobre a adequação dos MSAs para casos de responsabilidade civil. Apesar dessas dúvidas, o CMS insistiu e submeteu a proposta ao Escritório de Informação e Assuntos Regulatórios (OIRA) para aprovação. Em março de 2022, a proposta foi finalizada e o setor aguardava a emissão das regras finais pelo OIRA após um processo de revisão regulatória.

Para nossa surpresa, a CMSretirou a regulamentação propostaem outubro de 2022, levando muitos a dar um suspiro coletivo de alívio. Por enquanto, o espectro das MSAs não paira mais sobre os acordos de responsabilidade, o que alivia algumas das pressões financeiras que nossos clientes estão sentindo. Estamos satisfeitos com esse resultado e acreditamos que a CMS tomou a decisão certa neste caso.

Atraso na implementação das penalidades por não apresentação de relatórios

Em 2020, a CMS propôs uma nova regra especificando como e quando as penalidades financeiras seriam calculadas e impostas às entidades responsáveis pela prestação de contas (RREs) que não cumprissem suas obrigações de prestação de contas nos termos da Lei de Extensão do Medicare, Medicaid e SCHIP (MMSEA). Essas multas identificadas podem ser bastante severas — chegando a US$ 1.000 por dia para cada reclamação em não conformidade. As penalidades referem-se apenas à prestação de contas do Medicare e não aos direitos de retenção do Medicare.

Embora a regra devesse expirar em fevereiro de 2023, a CMSprorrogou o prazoaté fevereiro de 2024, devido à realização de pesquisas adicionais com base nas preocupações levantadas pelas partes interessadas do setor. Teríamos preferido que a CMS retirasse a regra, mas a opção por um adiamento parece indicar que a CMS pretende avançar com a futura implementação de penalidades por não cumprimento.

A regra final ainda não foi emitida e é difícil prever quais mudanças a CMS fará durante esse período adicional de revisão. Aconteça o que acontecer, nossa equipe de conformidade com o Medicare estará preparada para apoiar os clientes, garantindo a conformidade com os requisitos de relatório e minimizando as multas sempre que possível.

Análise da transição do contratante WC e o impacto nas MSAs

A qualquer momento, a CMS deverá anunciar seu novo contratado para revisão de indenizações trabalhistas (WCRC). A função do WCRC é revisar e aprovar os acordos de indenização trabalhista (MSAs). O atual WCRC, Capitol Bridge LLC, está em vigor desde 2017, e a CMS emite uma solicitação de propostas para novos contratados aproximadamente a cada cinco anos.

Cada vez que o CMS faz a transição para um WCRC diferente, ocorrem interrupções significativas no fluxo de MSAs e grandes flutuações nas aprovações. Infelizmente, os empregadores devem esperar atrasos nas aprovações e valores de MSA mais elevados do que o habitual durante cerca de um ano a partir do início do processo de transição.

A Sedgwick está empenhada em ajudar os nossos clientes a mitigar o impacto tanto quanto possível:

• Para promover aprovações MSA oportunas e precisas, trabalhamos para resolver quaisquer questões e obter todos os registros médicos necessários antes da submissão.
• Além de fornecer os relatórios MSA solicitados, também incluímos recomendações sobre como obter aprovação para o MSA mais baixo possível — incluindo quando adiar o envio para obter registros ausentes ou esclarecer questões médicas, de modo que o CMS não faça uma alocação excessiva por qualquer ambiguidade.

Nos casos em que a CMS aprova um MSA superior ao esperado, o que dificulta um acordo, geralmente seguimos este procedimento:

1. Primeiro, recorremos ou contestamos o MSA. Isso implica que uma de nossas enfermeiras chefes elabore uma resposta detalhada e personalizada ao WCRC para explicar por que discordamos de sua conclusão sobre o MSA mais alto. O processo de recurso pode ser uma batalha difícil, porque o WCRC, em vez de uma terceira parte independente, analisa as contestações; como você pode imaginar, o WCRC tende a aprovar seu próprio trabalho. No entanto, a Sedgwick tem obtido um bom sucesso com essa abordagem, por isso é sempre nossa primeira resposta a um MSA mais alto.

2. Em seguida, exploramos a opção de uma revisão alterada, que é permitida uma vez entre um e seis anos a partir da data da aprovação original. Embora uma revisão alterada atrase a liquidação, ela permite que todas as partes trabalhem juntas nos fatores de custo do MSA e, potencialmente, abre caminho para a aprovação de um MSA mais baixo.

Como sempre, estamos acompanhando de perto as normas de conformidade do Medicare e manteremos você informado sobre quaisquer desenvolvimentos significativos que possam afetar seu programa de reclamações. Nossa equipe interna de especialistas está pronta para ajudá-lo com reservas, penhoras, relatórios ou outras necessidades relacionadas ao Medicare.

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