A gestão eficaz dos custos associados aos sinistros de responsabilidade civil e de indemnização dos trabalhadores nos EUA deve incluir a garantia de conformidade com os requisitos da Medicare. É um sistema complicado de navegar e um alvo um pouco móvel, mas a nossa equipa de especialistas está a acompanhar de perto o panorama e está aqui para ajudar. De seguida, apresentamos três desenvolvimentos recentes e significativos na área da conformidade com a Medicare.
Retirada da proposta de regulamento relativo à responsabilidade MSA
Há vários anos, os Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) emitiram uma proposta de regulamento sobre os Medicare set asides (MSA) no que se refere a casos de responsabilidade civil. (A título de exemplo, um acordo MSA atribui uma parte do acordo de indemnização de uma vítima de lesão para pagar futuras despesas médicas cobertas pela Medicare, de forma a preservar os seus benefícios). A Sedgwick e muitas outras empresas do sector manifestaram sérias preocupações de ordem prática e jurídica sobre a proposta, bem como sobre a adequação das MSA para os casos de responsabilidade civil. Apesar dessas dúvidas, o CMS pressionou e apresentou a proposta ao Escritório de Informações e Assuntos Regulatórios (OIRA) para aprovação. Em março de 2022, a proposta tinha sido finalizada e a indústria aguardava a emissão das regras finais pelo OIRA após um processo de revisão regulamentar.
Para nossa surpresa, o CMS retirou o regulamento proposto em outubro de 2022 - levando muitos a dar um suspiro coletivo de alívio. Por enquanto, o espetro dos MSAs não paira mais sobre os acordos de responsabilidade, o que alivia algumas das pressões financeiras que nossos clientes estão sentindo. Estamos satisfeitos com este resultado e acreditamos que a CMS fez a jogada certa neste caso.
Atraso na aplicação das sanções relativas à apresentação de relatórios
Em 2020, a CMS propôs uma nova regra que especificava como e quando seriam calculadas e impostas penalizações financeiras às entidades responsáveis pela comunicação (RREs) que não cumprissem as suas obrigações de comunicação ao abrigo da Lei de Extensão da Medicare, Medicaid e SCHIP (MMSEA). Estas coimas identificadas podem ser bastante severas - até $1.000 por dia por cada pedido não conforme. As coimas referem-se apenas à comunicação de informações da Medicare e não às penhoras da Medicare.
Embora a regra devesse expirar em fevereiro de 2023, a CMS prorrogou o prazo até fevereiro de 2024, devido à realização de investigação adicional com base nas preocupações manifestadas pelas partes interessadas do sector. Teríamos preferido que a CMS retirasse a regra, mas o facto de ter optado por um adiamento parece indicar que a CMS tenciona avançar com a futura aplicação das sanções de comunicação.
A regra final ainda não foi emitida e é difícil prever quais as alterações que a CMS irá efetuar durante este período de revisão adicional. Seja como for, a nossa equipa de conformidade com a Medicare estará preparada para ajudar os clientes a garantir a conformidade com os requisitos de comunicação e a minimizar as coimas sempre que possível.
Revisão da transição do contratante de WC e o impacto nas AEM
A qualquer momento, espera-se que a CMS anuncie o seu novo contratante de revisão de indemnizações dos trabalhadores (WCRC). O papel do WCRC é revisar e aprovar MSAs de compensação de trabalhadores. O atual WCRC, Capitol Bridge LLC, está em vigor desde 2017, e o CMS emite um pedido de novas propostas de contratantes aproximadamente a cada cinco anos.
Sempre que a CMS efectua a transição para um WCRC diferente, verificam-se perturbações significativas no fluxo de AEM e grandes flutuações nas aprovações. Lamentavelmente, os empregadores devem esperar atrasos na aprovação e montantes de AEM superiores aos habituais durante cerca de um ano a partir do início do processo de transição.
A Sedgwick está empenhada em ajudar os seus clientes a atenuar o impacto tanto quanto possível:
- Para promover aprovações atempadas e precisas da MSA, trabalhamos para resolver quaisquer problemas e obter todos os registos médicos necessários antes da apresentação.
- Para além de fornecermos os relatórios de MSA solicitados, também incluímos recomendações sobre como obter a aprovação para a MSA mais baixa possível - incluindo quando adiar a apresentação para obter registos em falta ou esclarecer questões médicas, de modo a que a CMS não atribua demasiadas verbas devido a qualquer ambiguidade.
Nos casos em que a CMS aprova uma MSA mais elevada do que o previsto, o que impede um acordo, geralmente seguimos esta linha de ação:
1. Em primeiro lugar, recorremos ou contestamos a MSA. Isto implica que um dos nossos enfermeiros principais elabore uma resposta pormenorizada e personalizada à WCRC para explicar por que razão discordamos da sua conclusão relativamente à MSA mais elevada. O processo de recurso pode ser uma batalha difícil porque a WCRC, em vez de uma terceira parte independente, analisa os desafios; como pode imaginar, a WCRC está inclinada a aprovar o seu próprio trabalho. No entanto, a Sedgwick tem tido bastante sucesso com esta abordagem, pelo que é sempre a nossa primeira resposta a uma MSA mais elevada.
2. De seguida, exploramos a opção de uma revisão alterada, que é permitida uma vez entre um e seis anos a partir da data da aprovação original. Embora uma revisão alterada atrase a liquidação, permite que todas as partes trabalhem em conjunto sobre os factores de custo do MSA e, potencialmente, abre caminho à aprovação de um MSA mais baixo.
Como sempre, estamos a acompanhar de perto o espaço de conformidade com a Medicare e mantê-lo-emos informado de quaisquer desenvolvimentos significativos que possam afetar o seu programa de reclamações. A nossa equipa interna de especialistas está pronta para o ajudar com os set asides, penhoras, relatórios ou outras necessidades relacionadas com a Medicare.
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