Tres cuestiones relacionadas con el cumplimiento de las normas de Medicare a las que hay que prestar atención

Una gestión eficaz de los costes asociados a las reclamaciones por responsabilidad civil y por accidentes laborales en EE. UU. debe incluir el cumplimiento de los requisitos de Medicare. Se trata de un sistema complejo de manejar y que cambia constantemente, pero nuestro equipo de expertos sigue de cerca la evolución de la situación y está a su disposición para ayudarle. A continuación se describen tres novedades recientes y significativas en el ámbito del cumplimiento de Medicare.

Retirada de la propuesta de reglamento sobre el acuerdo marco de responsabilidad civil (MSA)

Hace varios años, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicaron una propuesta de normativa sobre las reservas de Medicare (MSA) en lo que respecta a los casos de responsabilidad civil. (A modo de contexto, un acuerdo de MSA destina una parte de la indemnización de la víctima de una lesión al pago de futuros gastos médicos cubiertos por Medicare con el fin de preservar sus prestaciones.) Sedgwick y muchos otros actores del sector expresaron serias preocupaciones prácticas y jurídicas sobre la propuesta, así como sobre la idoneidad de las MSA para los casos de responsabilidad civil. A pesar de estas dudas, los CMS siguieron adelante y presentaron la propuesta a la Oficina de Información y Asuntos Regulatorios (OIRA) para su aprobación. En marzo de 2022, la propuesta se había ultimado y el sector esperaba la publicación de las normas definitivas por parte de la OIRA tras un proceso de revisión normativa.

Para nuestra sorpresa, los CMSretiraron la propuesta de reglamentoen octubre de 2022, lo que provocó un suspiro de alivio generalizado. Por el momento, el fantasma de los MSA ya no se cierne sobre los acuerdos de responsabilidad civil, lo que alivia parte de la presión financiera que sufren nuestros clientes. Nos complace este resultado y creemos que los CMS tomaron la decisión correcta en este caso.

Aplazamiento de la aplicación de las sanciones por incumplimiento de la obligación de informar

En 2020, los CMS propusieron una nueva norma en la que se especificaba cómo y cuándo se calcularían e impondrían las sanciones económicas a las entidades responsables de la presentación de informes (RRE) que incumplieran sus obligaciones de información en virtud de la Ley de Extensión de Medicare, Medicaid y SCHIP (MMSEA). Estas multas pueden ser bastante severas, llegando a alcanzar los 1 000 dólares diarios por cada solicitud que incumpla los requisitos. Las sanciones se refieren únicamente a la presentación de informes de Medicare y no a los derechos de retención de Medicare.

Aunque la norma debía expirar en febrero de 2023, los CMSampliaron el plazohasta febrero de 2024, con el fin de llevar a cabo investigaciones adicionales a raíz de las inquietudes planteadas por las partes interesadas del sector. Hubiéramos preferido que los CMS retiraran la norma, pero el hecho de que hayan optado por un aplazamiento parece indicar que tienen la intención de seguir adelante con la futura aplicación de sanciones por incumplimiento de la obligación de informar.

La norma definitiva aún no se ha publicado, y es difícil predecir qué cambios introducirá CMS durante este periodo de revisión adicional. Pase lo que pase, nuestro equipo de cumplimiento normativo de Medicare estará preparado para ayudar a los clientes a garantizar el cumplimiento de los requisitos de presentación de informes y a minimizar las multas siempre que sea posible.

Análisis de la transición de los contratistas de WC y su impacto en las MSA

Se espera que, en cualquier momento, los CMS anuncien quién será su nuevo contratista encargado de la revisión de la indemnización por accidentes de trabajo (WCRC). La función del WCRC consiste en revisar y aprobar los acuerdos de gestión de servicios (MSA) de indemnización por accidentes de trabajo. El WCRC actual, Capitol Bridge LLC, lleva en el cargo desde 2017, y los CMS publican una convocatoria para que los nuevos contratistas presenten sus propuestas aproximadamente cada cinco años.

Cada vez que el CMS cambia a un WCRC diferente, se producen importantes interrupciones en el flujo de los MSA y grandes fluctuaciones en las aprobaciones. Lamentablemente, las empresas deben contar con retrasos en las aprobaciones y con importes de MSA superiores a lo habitual durante aproximadamente un año a partir del inicio del proceso de transición.

Sedgwick se compromete a ayudar a nuestros clientes a mitigar el impacto en la medida de lo posible:

• Para garantizar que las aprobaciones de los acuerdos de servicios médicos (MSA) se tramiten con rapidez y precisión, nos esforzamos por resolver cualquier problema y recabar toda la documentación médica necesaria antes de presentar la solicitud.
• Además de facilitar los informes MSA solicitados, también incluimos recomendaciones sobre cómo conseguir la aprobación de la MSA más baja posible, incluyendo cuándo retrasar la presentación para obtener los registros que faltan o aclarar cuestiones médicas, de modo que los CMS no asignen una cantidad excesiva debido a cualquier ambigüedad.

En los casos en que los CMS aprueben un MSA superior al previsto que dificulte el acuerdo, solemos seguir este procedimiento:

1. En primer lugar, presentamos un recurso o impugnamos la MSA. Esto implica que una de nuestras enfermeras jefe redacte una respuesta detallada y personalizada dirigida al WCRC para explicar por qué no estamos de acuerdo con su conclusión respecto a la MSA más elevada. El proceso de recurso puede resultar una tarea ardua, ya que es el propio WCRC, y no un tercero independiente, quien revisa las impugnaciones; como se puede imaginar, el WCRC tiende a aprobar su propio trabajo. No obstante, Sedgwick ha tenido bastante éxito con este enfoque, por lo que siempre es nuestra primera respuesta ante un MSA más elevado.

2. A continuación, analizamos la opción de una revisión modificada, que se permite una sola vez en el plazo comprendido entre uno y seis años a partir de la fecha de la aprobación original. Aunque una revisión modificada retrasa el acuerdo, permite a todas las partes colaborar en los factores que influyen en los costes del acuerdo de liquidación (MSA) y, potencialmente, allana el camino para la aprobación de un MSA de menor cuantía.

Como siempre, seguimos de cerca la normativa de cumplimiento de Medicare y le mantendremos informado de cualquier novedad importante que pueda afectar a su programa de reclamaciones. Nuestro equipo interno de expertos está a su disposición para ayudarle con las reservas de Medicare, los derechos de retención, la presentación de informes o cualquier otra necesidad relacionada.

> Más información — lea sobre nuestras soluciones de cumplimiento de Medicare o póngase en contacto con nosotros en [email protected]