La gestion efficace des coûts associés à la responsabilité et aux demandes d’indemnisation des accidents du travail aux États-Unis doit inclure l’assurance de la conformité aux exigences de Medicare. C’est un système difficile à naviguer et un peu une cible mobile, mais notre équipe d’experts surveille de près le paysage et est là pour vous aider. Vous trouverez ci-dessous trois développements récents et importants dans le domaine de la conformité à l’assurance-maladie.
Retrait du projet de règlement sur les contrats de services de gestion de la responsabilité
Il y a plusieurs années, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont publié un règlement proposé sur les mises de côté Medicare (MSAs) en ce qui concerne les cas de responsabilité. (À titre d’information, un accord de MSA alloue une partie du règlement d’une victime de blessure pour payer les frais médicaux futurs couverts par Medicare afin de préserver leurs prestations.) Sedgwick et de nombreux autres intervenants de l’industrie ont exprimé de sérieuses préoccupations pratiques et juridiques au sujet de la proposition, ainsi que de la pertinence des CSM pour les cas de responsabilité. Malgré ces appréhensions, la SMC a poursuivi et soumis la proposition au Bureau de l’information et des affaires réglementaires (OIRA) pour approbation. En mars 2022, la proposition avait été finalisée et l’industrie attendait la publication des règles définitives par l’OIRA à la suite d’un processus d’examen réglementaire.
À notre grande surprise, CMS a retiré le règlement proposé en octobre 2022 , ce qui a conduit beaucoup à pousser un soupir de soulagement collectif. Pour l’instant, le spectre des CSM ne plane plus sur les règlements de responsabilité, ce qui atténue certaines des pressions financières ressenties par nos clients. Nous sommes satisfaits de ce résultat et pensons que CMS a pris la bonne décision dans ce cas.
Retard dans la mise en œuvre des pénalités de déclaration
En 2020, la SMC a proposé une nouvelle règle précisant comment et quand les pénalités financières seraient calculées et imposées aux entités déclarantes responsables (EER) qui ne respectent pas leurs obligations de déclaration en vertu de la Loi sur l’extension medicare, Medicaid et SCHIP (MMSEA). Ces amendes identifiées peuvent être assez sévères - jusqu’à 1 000 $ par jour pour chaque réclamation non conforme. Les pénalités ne concernent que les rapports de l’assurance-maladie et non les privilèges de l’assurance-maladie.
Bien que la règle devait expirer en février 2023, cms a prolongé le délai jusqu’en février 2024, en raison de la poursuite de recherches supplémentaires basées sur les préoccupations soulevées par les parties prenantes de l’industrie. Nous aurions préféré que les SGC retirent la règle, mais opter plutôt pour un report semble indiquer que les SGC ont l’intention d’aller de l’avant avec la mise en œuvre future des pénalités de déclaration.
La règle finale n’a pas encore été publiée, et il est difficile de prédire les changements que cms apportera au cours de cette période d’examen supplémentaire. Quoi qu’il arrive, notre équipe de conformité Medicare sera prête à aider les clients à assurer la conformité aux exigences de déclaration et à minimiser les amendes dans la mesure du possible.
Les WC examinent la transition des entrepreneurs et l’incidence sur les CSM
N’importe quel jour maintenant, CMS devrait annoncer son nouvel entrepreneur en examen des accidents du travail (CRT). Le rôle de la CME est d’examiner et d’approuver les CSM d’indemnisation des accidentés du travail. La CME actuelle, Capitol Bridge LLC, est en place depuis 2017, et la SMC lance une demande de propositions de nouveaux entrepreneurs environ tous les cinq ans.
Chaque fois que la SMC passe à une CME différente, il y a des perturbations importantes dans le flux des CSM et de grandes fluctuations dans les approbations. Malheureusement, les employeurs devraient s’attendre à des retards d’approbation et à des montants de MSA plus élevés que d’habitude pendant environ un an à compter du début du processus de transition.
Sedgwick s’engage à aider ses clients à atténuer l’impact autant que possible :
- Pour promouvoir des approbations MSA opportunes et précises, nous travaillons à résoudre tous les problèmes et à obtenir tous les dossiers médicaux nécessaires avant la soumission.
- En plus de fournir les rapports MSA demandés, nous incluons également des recommandations sur la façon d’obtenir l’approbation pour le MSA le plus bas possible - y compris quand retarder la soumission afin d’obtenir les dossiers manquants ou de clarifier les problèmes médicaux afin que CMS ne sur-alloue pas pour toute ambiguïté.
Dans les cas où cms approuve un MSA plus élevé que prévu qui entrave un règlement, nous suivons généralement cette ligne de conduite :
1. Premièrement, nous interjetons appel ou contestons la LSS. Cela implique que l’une de nos infirmières principales élabore une réponse détaillée et personnalisée à la CRT pour expliquer pourquoi nous ne sommes pas d’accord avec sa conclusion concernant le MSA plus élevé. Le processus d’appel peut être une bataille ardue parce que la CDE, plutôt qu’une tierce partie indépendante, examine les défis ; comme vous pouvez l’imaginer, la CRT est encline à approuver ses propres travaux. Néanmoins, Sedgwick a eu beaucoup de succès avec cette approche, c’est donc toujours notre première réponse à un MSA plus élevé.
2. Ensuite, nous explorons l’option d’un examen modifié, qui est autorisé une fois entre un et six ans à compter de la date de l’approbation initiale. Bien qu’un examen modifié retarde le règlement, il permet à toutes les parties de travailler ensemble sur les instituants de coûts de la MSA et ouvre potentiellement la voie à l’approbation d’un MSA inférieur.
Comme toujours, nous surveillons de près l’espace de conformité de Medicare et vous tiendrons au courant de tout développement important qui pourrait affecter votre programme de réclamations. Notre équipe interne d’experts est prête à vous aider avec les mises de côté, les privilèges, les rapports ou d’autres besoins connexes de Medicare.
> En savoir plus - en savoir plus sur nos solutions de conformité Medicare ou contactez-nous à [email protected]