Une gestion efficace des coûts associés aux réclamations en matière de responsabilité civile et d'indemnisation des travailleurs aux États-Unis doit inclure le respect des exigences de l'assurance-maladie. Il s'agit d'un système difficile à naviguer et d'une cible quelque peu mouvante, mais notre équipe d'experts suit de près l'évolution de la situation et est là pour vous aider. Vous trouverez ci-dessous trois développements récents et significatifs dans le domaine de la conformité à Medicare.
Retrait de la proposition de règlement sur la responsabilité MSA
Il y a plusieurs années, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ont publié une proposition de règlement concernant les réserves de Medicare (MSA) dans le cadre des affaires de responsabilité civile. (Pour rappel, un arrangement MSA alloue une partie du règlement d'une victime d'accident pour payer les futurs frais médicaux couverts par Medicare afin de préserver leurs prestations). Sedgwick et de nombreux autres acteurs du secteur ont exprimé de sérieuses inquiétudes d'ordre pratique et juridique concernant la proposition, ainsi que la pertinence des MSA pour les cas de responsabilité civile. Malgré ces doutes, la CMS a poursuivi ses efforts et a soumis la proposition à l'Office of Information and Regulatory Affairs (OIRA) pour approbation. En mars 2022, la proposition avait été finalisée et le secteur attendait la publication des règles finales par l'OIRA à l'issue d'un processus d'examen réglementaire.
À notre grande surprise, la CMS a retiré la proposition de règlement en octobre 2022, ce qui a permis à de nombreuses personnes de pousser un soupir de soulagement. Pour l'instant, le spectre des MSA ne plane plus sur les règlements de responsabilité, ce qui allège certaines des pressions financières ressenties par nos clients. Nous sommes satisfaits de ce résultat et pensons que la CMS a pris la bonne décision dans ce cas.
Retard dans la mise en œuvre des sanctions en matière de notification
En 2020, la CMS a proposé une nouvelle règle précisant comment et quand les pénalités financières seraient calculées et imposées aux entités déclarantes responsables (RRE) qui ne respectent pas leurs obligations de déclaration au titre de la loi d'extension de Medicare, Medicaid et SCHIP (MMSEA). Ces amendes identifiées peuvent être très lourdes - jusqu'à 1 000 dollars par jour pour chaque réclamation non conforme. Les pénalités ne concernent que les rapports Medicare et non les privilèges Medicare.
Alors que la règle devait expirer en février 2023, la CMS a prolongé le délai jusqu'en février 2024, en raison de la poursuite de recherches supplémentaires basées sur les préoccupations soulevées par les parties prenantes de l'industrie. Nous aurions préféré voir la CMS retirer la règle, mais le fait d'opter pour un délai semble indiquer que la CMS a l'intention d'aller de l'avant avec la future mise en œuvre des pénalités de déclaration.
La règle finale n'a pas encore été publiée et il est difficile de prédire quels changements la CMS apportera au cours de cette période d'examen supplémentaire. Quoi qu'il en soit, notre équipe de conformité Medicare sera prête à aider nos clients à se conformer aux exigences de déclaration et à minimiser les amendes dans la mesure du possible.
La transition de l'entrepreneur de la révision du WC et l'impact sur les MSA
D'un jour à l'autre, la CMS devrait annoncer le nom de son nouvel entrepreneur chargé de l'examen des demandes d'indemnisation des travailleurs (Workers' Compensation Review Contractor, WCRC). Le rôle du WCRC est d'examiner et d'approuver les MSA d'indemnisation des travailleurs. Le WCRC actuel, Capitol Bridge LLC, est en place depuis 2017, et la CMS émet une demande de propositions de nouveaux entrepreneurs environ tous les cinq ans.
Chaque fois que la CMS change de CMR, il y a d'importantes perturbations dans le flux des MSA et de grandes fluctuations dans les approbations. Malheureusement, les employeurs doivent s'attendre à des retards d'approbation et à des montants de MSA plus élevés que d'habitude pendant environ un an à compter du début du processus de transition.
Sedgwick s'engage à aider ses clients à en atténuer l'impact autant que possible :
- Pour favoriser une approbation rapide et précise de la MSA, nous nous efforçons de résoudre tous les problèmes et d'obtenir tous les dossiers médicaux nécessaires avant la soumission.
- En plus de fournir les rapports MSA demandés, nous incluons également des recommandations sur la manière d'obtenir l'approbation de la MSA la plus basse possible - y compris le moment de retarder la soumission afin d'obtenir les dossiers manquants ou de clarifier les questions médicales afin que la CMS n'alloue pas trop d'argent en cas d'ambiguïté.
Dans les cas où la CMS approuve une CSG plus élevée que prévu, ce qui entrave le règlement, nous suivons généralement cette ligne de conduite :
1. Tout d'abord, nous faisons appel ou contestons la MSA. Cela implique qu'une de nos infirmières en chef rédige une réponse détaillée et personnalisée à la WCRC pour expliquer pourquoi nous ne sommes pas d'accord avec sa conclusion concernant la MSA la plus élevée. La procédure d'appel peut s'avérer ardue, car c'est la CMR, et non une tierce partie indépendante, qui examine les contestations ; comme vous pouvez l'imaginer, la CMR est encline à approuver son propre travail. Néanmoins, Sedgwick a eu beaucoup de succès avec cette approche, et c'est donc toujours notre première réponse à une MSA plus élevée.
2. Ensuite, nous étudions l'option d'une révision modifiée, qui est autorisée une fois entre un et six ans à compter de la date d'approbation initiale. Bien qu'une révision modifiée retarde le règlement, elle permet à toutes les parties de travailler ensemble sur les facteurs de coût de la CSG et ouvre éventuellement la voie à l'approbation d'une CSG moins élevée.
Comme toujours, nous surveillons de près l'espace de conformité Medicare et nous vous tiendrons au courant de tout développement significatif susceptible d'affecter votre programme de réclamations. Notre équipe interne d'experts se tient prête à vous aider en ce qui concerne les mises de côté de Medicare, les privilèges, les rapports ou tout autre besoin connexe.
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