De toekomst van onderzoeken naar verzekeringsfraude: AI, inlichtingen en het belang van menselijk inzicht

Sedgwick is een trotse ondersteuner van de Internationale Week van de Fraudebewustwording van de ACFE, die plaatsvindt van 15 tot en met 21 november – een wereldwijd initiatief om de gevolgen van fraude tot een minimum te beperken door het bevorderen van bewustwording en voorlichting op het gebied van fraudebestrijding.

Verzekeringsfraude wordt steeds geavanceerder: dankzij kunstmatige intelligentie ontstaan er in hoog tempo en op grote schaal nieuwe vormen van misleiding, terwijl criminele activiteiten zich steeds vaker over internationale grenzen heen uitstrekken. Voor ons, die ons inzetten om fraude op te sporen en te onderzoeken, roepen deze ontwikkelingen belangrijke vragen op over hoe we onze capaciteiten kunnen versterken, informatie kunnen delen en klanten kunnen beschermen.

Deze uitdagingen stonden centraal tijdens de achtste jaarlijkse Global Insurance Fraud Summit (GIFS) in Panama, waar fraudebestrijdingsspecialisten, toezichthouders en wetshandhavers uit de hele wereld bijeenkwamen.

Dit was mijn derde GIFS, en wat me vooral opviel, was hoezeer de kracht van dit wereldwijde samenwerkingsverband aan het groeien is. Er is een groeiend besef dat het effectief aanpakken van verzekeringsfraude sterkere partnerschappen, betere inlichtingen en de bereidheid vereist om op verantwoorde wijze nieuwe technologieën te verkennen.

Drie thema’s sprongen er voor mij uit, waarbij met name één debat een aantal boeiende vragen opriep over de toekomst van fraudeonderzoeken.

Drie trends die bepalend zijn voor de strijd tegen verzekeringsfraude

1. AI: Verzekeringsfraude, of deze nu wordt gepleegd door georganiseerde criminele groepen of door individuele consumenten, wordt steeds vaker mogelijk gemaakt door AI, waardoor fraude sneller en op grotere schaal kan worden gepleegd. Ik twijfel er niet aan dat AI de mogelijkheden van potentiële fraudeurs vergroot, waardoor meer mensen in staat zijn om steeds geavanceerdere fraude te plegen. 

Maar we moeten ernaar streven om dit negatieve aspect om te zetten in iets positiefs door AI niet als onze aartsvijand te beschouwen – dezelfde technologie kan ons helpen bij het opsporen van ongebruikelijke claims, het herkennen van patronen en het ondersteunen van onze maatregelen tegen misbruik. De uitdaging is ervoor te zorgen dat onze capaciteiten zich op een veilige en evenredige manier net zo snel ontwikkelen als de dreiging. 

2. Grensoverschrijdend: Hoewel veel van de bedreigingen waarmee we worden geconfronteerd vergelijkbaar zijn, kent elk rechtsgebied zijn eigen wet- en regelgeving, opkomende risico’s en cultuur. Door deze perspectieven samen te brengen, kunnen we de uitdagingen beter begrijpen, gemeenschappelijke prioriteiten vaststellen en een effectievere wereldwijde aanpak coördineren. 

Aangezien meer dan 70% van de fraude in het Verenigd Koninkrijk alleen al afkomstig is van buiten het Verenigd Koninkrijk of een internationaal aspect heeft, is het nog nooit zo belangrijk geweest om nieuwe samenwerkingsverbanden aan te gaan en opkomende grensoverschrijdende uitdagingen in kaart te brengen. Sterkere banden tussen onze sector, wetshandhavingsinstanties, overheden en de bredere publieke en private sector zullen het verschil maken en een werkelijk wereldwijde aanpak bevorderen. 

3. Inlichtingen: Het is van cruciaal belang dat we over waardevolle inlichtingen beschikken – en dat is ook het geval. Er bestaan ook mechanismen om inlichtingen te verspreiden tussen organisaties en binnen afzonderlijke rechtsgebieden – maar al te vaak ontbreken de grensoverschrijdende verbindingen om het bredere plaatje te onthullen. We moeten betere manieren vinden om gegevens veilig en conform de voorschriften grensoverschrijdend te delen en te koppelen, zodat geïsoleerde inzichten worden omgezet in bruikbare inlichtingen die een beter gecoördineerde aanpak van fraude kunnen ondersteunen. 

Het meest besproken onderwerp van dit moment: zou Agentic AI fraude kunnen onderzoeken?

Het meest besproken onderwerp op de top was, zoals te verwachten was, AI – en één discussie sprong er in het bijzonder uit: in hoeverre zouden we agentische AI kunnen inzetten om verdachte beweringente onderzoeken, in plaats van AI te gebruiken om verdachte beweringen op te sporen? 

Onze sector ondergaat in een behoorlijk tempo veranderingen, dus voor mij is dit een onderwerp dat het onderzoeken waard is, omdat het de discussie verschuift van het gebruik van AI als assistent naar het gebruik van agentische AI als onderzoeker. Mijn standpunt in een notendop? Ik zie niet dat agentische AI – ‘een agent’ – de rol van een onderzoeker kan vervangen; maar ik zie zeker wel dat een agent het potentieel heeft om het werk van een uitzonderlijk ijverige onderzoeksanalist te verrichten. 

Van voorspelling naar oordeel

Het opsporen en signaleren van een verdachte claim is één ding. Beslissen wat er vervolgens gebeurt, welk bewijsmateriaal er moet worden verzameld, welke onderzoekslijnen moeten worden gevolgd en wanneer de zaak moet worden geëscaleerd, vereist context en evenredigheid. Zou een medewerker dat kunnen? Voor mij is de echte vraag niet of AI risico’s kan identificeren, want we weten dat dat kan. De vraag is of een medewerker op een eerlijke, consistente en transparante manier onderzoeksmatig oordeel kan vellen. 

Stel je voor dat AI een verdachte autoschadeclaim na een verkeersongeval identificeert. Ik zie een toekomst voor me waarin de volgende stap is dat een medewerker de polisgeschiedenis doorneemt, de claimdocumenten bestudeert, zoekt naar netwerk- en leveranciersverbanden, en telematica-gegevens in overweging neemt. Ik zie ook voor me dat het systeem een bewijspakket samenstelt – en het zou zelfs zowel verdachte als onschuldige verklaringen kunnen toetsen en zelfs escalatie kunnen aanbevelen als het aanvoelt dat een zaak een hoog risico inhoudt en nader onderzoek rechtvaardigt.  Maar daar houdt het voor mij op – voorlopig althans. Vervolgens schakel je de (menselijke) onderzoeker in om de bevindingen te beoordelen, de redenering ter discussie te stellen door de agent te toetsen en, fundamenteel, verantwoordelijk te blijven voor de beslissing om een onderzoek in te stellen – en uiteindelijk voor de definitieve uitkomst van de zaak. Een overtuigend model? 

Bestuur

Een robuust bestuurskader is essentieel om te waarborgen dat onderzoeken door agenten veilig en conform de regels verlopen en het vertrouwen van het publiek behouden blijft. Voor mij komt bestuur neer op vijf zaken: verklaarbaarheid, verantwoordingsplicht, evenredigheid, rechtvaardigheid en toezicht. Elke handeling moet controleerbaar zijn, resultaten moeten worden getoetst op vooringenomenheid, en hoe groter de potentiële impact op de klant, hoe intensiever het menselijk toezicht moet zijn. Vertrouwen komt voort uit controle, niet uit technologie.  

Schaalbare onderzoeken

Laten we aannemen dat we op het gebied van governance onze beloften waarmaken – zouden we dan agentgebaseerde onderzoeken echt schaalbaar kunnen maken, of zelfs baanbrekend? Zo’n doorbraak zou niet alleen voortkomen uit betere modellen – maar uit gekoppelde gegevens, sterke onderzoeksworkflows en naadloze samenwerking tussen mens en AI. Maar er valt echte waarde te behalen als een agent binnen enkele minuten bewijsmateriaal kan verzamelen, hypothesen kan toetsen, een controleerbaar dossier kan samenstellen en dit aan een onderzoeker kan presenteren, omdat dat opgeschaald kan worden – waardoor onderzoekers op hun beurt minder tijd besteden aan zoeken en meer tijd aan het vormen van een oordeel. 

De essentie

Onderzoeken naar verzekeringsfraude zijn niet te vergelijken met productaanbevelingen of marketingcampagnes. Beslissingen kunnen ingrijpende gevolgen hebben, en een fout bij het opsporen van fraude is niet zomaar een technische fout. Het is wat ik soms een ‘geval van schade voor de klant’ noem.

Daarom ben ik van mening dat we ervoor moeten waken om autonomie sneller uit te breiden dan we het toezicht kunnen uitbreiden. Vertrouwen verdien je door eerlijkheid, transparantie en verantwoordingsplicht te tonen naarmate de capaciteiten toenemen. 

Als we het beheer goed aanpakken, doen we mee in de race. AI kan verdachte situaties signaleren, en autonome AI heeft het potentieel om zaken te prioriteren en bewijsmateriaal te verzamelen, waardoor onderzoekers meer tijd overhouden om onderzoek te doen. Maar daar moet het bij blijven. Het is aan mensen om oneerlijkheid vast te stellen. 

Onderzoek naar agenticiteit: ja of nee? 

Ik ben enthousiast over het vermogen van agentische AI om fraudeonderzoek ingrijpend te veranderen. Gezien de omvang en complexiteit van hedendaagse verzekeringsfraude hebben onderzoekers betere hulpmiddelen nodig. Als agentische AI op verantwoorde wijze wordt ingezet, kan het onderzoekers beter maken. Bij onzorgvuldig gebruik kan het echter sneller en op grote schaal tot fouten leiden. Onze uitdaging is niet om te beslissen of agentische AI een rol moet spelen, maar om te bepalen hoe we het zo kunnen invoeren dat klanten worden beschermd en de resultaten worden verbeterd. 

De organisaties die succesvol zijn, beschikken niet per se over de slimste algoritmen. Ze beschikken wel over de beste gegevens, het sterkste bestuur en de meest heldere samenwerking tussen menselijke expertise en machinekracht.

Het is dus een voorzichtig ‘ja’.

Wat dit betekent voor de toekomst van fraudepreventie

Voor mij hebben de gesprekken bij GIFS nog eens onderstreept hoe belangrijk samenwerking, inlichtingen en innovatie zullen zijn bij de bestrijding van de volgende generatie verzekeringsfraude.

De bedreigingen waarmee we worden geconfronteerd, worden steeds geavanceerder en hebben een steeds internationaler karakter, en onze aanpak moet zich voortdurend blijven ontwikkelen. Dat betekent dat we beter gebruik moeten maken van de inlichtingen waarover we beschikken, de grensoverschrijdende samenwerking moeten versterken en moeten onderzoeken hoe opkomende technologieën de mensen die verantwoordelijk zijn voor het onderzoek naar fraude kunnen ondersteunen.

Bij Sedgwick zijn dit de prioriteiten die bepalend zijn voor onze aanpak op het gebied van fraudepreventie en -onderzoek. We erkennen de waarde van geavanceerde technologie en voorspellende analyses bij het opsporen van verdachte activiteiten, in combinatie met de onderzoeksexpertise, het gezond verstand en het passende toezicht die nodig zijn om op basis van die inzichten actie te ondernemen. We zetten ons evenzeer in om samen te werken met partners uit de sector om kennis te delen, opkomende bedreigingen te doorgronden en onze gezamenlijke aanpak te versterken.

Er moet ook een belangrijk evenwicht worden bewaard. Terwijl de sector ernaar streeft de afhandeling van schadeclaims eenvoudiger en sneller te maken, moeten effectieve fraudebestrijdingsmaatregelen een integraal onderdeel van dat proces blijven. Het beschermen van eerlijke klanten, het opsporen van oneerlijkheid en het behouden van vertrouwen zijn allemaal van belang.

Verzekeringsfraude heeft concrete gevolgen voor verzekeraars, bedrijven en de mensen die zij bedienen. Het drijft de kosten op, verstoort de bedrijfsvoering en kan de reputatie schaden. Daarom ben ik van mening dat het onze verantwoordelijkheid is om onze werkwijze voortdurend ter discussie te stellen, open te staan voor nieuwe benaderingen en ervoor te zorgen dat elke vooruitgang uiteindelijk ons vermogen om klanten te beschermen versterkt.

Als er één ding is dat ik heb geleerd van mijn derde Global Insurance Fraud Summit, dan is het wel dat we beter toegerust zijn om deze uitdagingen het hoofd te bieden als we ze gezamenlijk aanpakken. Bij Sedgwick zullen we onze expertise, technologie en partnerschappen blijven inzetten voor deze inspanning, om zo onze klanten, hun klanten en de integriteit van de verzekeringssector te helpen beschermen.