El futuro de las investigaciones sobre el fraude en los seguros: la inteligencia artificial, la inteligencia y la importancia del criterio humano

Sedgwick se enorgullece de apoyar la Semana Internacional de Concienciación sobre el Fraude de la ACFE, que se celebra del 15 al 21 de noviembre, una iniciativa mundial destinada a minimizar el impacto del fraude mediante la promoción de la concienciación y la formación en materia de lucha contra el fraude.

El fraude en el sector de los seguros es cada vez más sofisticado, y la inteligencia artificial permite nuevas formas de engaño a mayor velocidad y escala, mientras que la actividad delictiva sigue traspasando las fronteras internacionales. Para quienes nos dedicamos a detectar e investigar el fraude, estos avances plantean cuestiones importantes sobre cómo reforzar nuestras capacidades, compartir información y proteger a los clientes.

Estos retos ocuparon un lugar destacado en la octava edición de la Cumbre Mundial sobre el Fraude en los Seguros (GIFS), celebrada en Panamá, que reunió a especialistas en la lucha contra el fraude, autoridades reguladoras y fuerzas del orden de todo el mundo.

Esta ha sido mi tercera edición de GIFS, y algo que me ha llamado la atención es hasta qué punto está madurando el potencial de este colectivo global. Cada vez se reconoce más que, para combatir eficazmente el fraude en los seguros, se necesitan colaboraciones más sólidas, una mejor información y la voluntad de explorar las tecnologías emergentes de forma responsable.

Hubo tres temas que me llamaron especialmente la atención, y hubo un debate en concreto que planteó algunas cuestiones fascinantes sobre el futuro de las investigaciones sobre el fraude.

Tres tendencias que marcan la lucha contra el fraude en los seguros

1. IA: El fraude en el sector de los seguros, ya sea cometido por grupos delictivos organizados o perpetrado por consumidores particulares, se basa cada vez más en la inteligencia artificial, lo que permite que el fraude se lleve a cabo con mayor rapidez y a mayor escala. No me cabe duda de que la IA está potenciando las capacidades de los posibles estafadores, lo que permite que más personas cometan fraudes cada vez más sofisticados. 

Pero nuestra mentalidad debe estar orientada a convertir este aspecto negativo en positivo, sin considerar la IA como nuestro enemigo acérrimo: esa misma tecnología puede reforzar nuestra capacidad para detectar reclamaciones inusuales, identificar patrones y respaldar nuestras medidas de prevención. El reto consiste en garantizar que nuestra capacidad evolucione tan rápido como la amenaza, de forma segura y proporcionada. 

2. Transfronterizo: Aunque muchas de las amenazas a las que nos enfrentamos son similares, cada jurisdicción tiene su propia legislación y normativa, sus propios riesgos emergentes y su propia cultura. Aunar estas perspectivas nos ayuda a comprender mejor los retos, identificar prioridades comunes y coordinar una respuesta global más eficaz. 

Dado que, solo en el Reino Unido, más del 70 % de los casos de fraude tienen su origen fuera del país o presentan un componente internacional, nunca ha sido tan importante crear nuevas alianzas e identificar los retos transfronterizos emergentes. Unas conexiones más sólidas entre nuestro sector, las fuerzas del orden, los gobiernos y los sectores público y privado en general marcarán la diferencia, fomentando una respuesta verdaderamente global. 

3. Información: Es imprescindible que dispongamos de información valiosa —y la tenemos—. También existen mecanismos para distribuir la información entre organizaciones y dentro de jurisdicciones individuales, pero con demasiada frecuencia faltan las conexiones transfronterizas necesarias para obtener una visión global. Debemos encontrar mejores formas de compartir y conectar datos de forma segura y conforme a la normativa a través de las fronteras, convirtiendo los datos aislados en información útil que permita una respuesta más coordinada ante el fraude. 

El tema más candente del momento: ¿podría Agentic AI investigar casos de fraude?

Sin lugar a dudas, el tema más candente de la cumbre fue, como era de esperar, la IA, y destacó especialmente un debate: ¿hasta qué punto podríamos utilizar la IA agentiva parainvestigarafirmaciones sospechosas, en lugar de utilizar la IA para detectar dichas afirmaciones? 

Nuestro sector está experimentando cambios a un ritmo considerable, por lo que, en mi opinión, se trata de un tema que merece la pena explorar, ya que desplaza el debate del uso de la IA como asistente al uso de la IA agentiva como investigador. ¿Mi opinión en pocas palabras? No creo que la IA agentiva —«un agente»— pueda sustituir el papel de un investigador; pero sí que veo claramente que un agente tiene el potencial de realizar el trabajo de un analista de investigación excepcionalmente diligente. 

Pasar de la predicción al juicio

Detectar y señalar una reclamación sospechosa es una cosa. Decidir qué hacer a continuación, qué pruebas recabar, qué líneas de investigación seguir y cuándo elevar el caso a un nivel superior requiere contexto y proporcionalidad. ¿Podría un agente hacer eso? Para mí, la verdadera pregunta no es si la IA puede identificar el riesgo, porque sabemos que puede. Es si un agente puede ejercer su criterio investigador de forma justa, coherente y transparente. 

Imagina que la IA identifica una reclamación de seguro de automóvil sospechosa relacionada con un accidente de tráfico. Me imagino un día en el que el siguiente paso sea que un agente revise el historial de la póliza, examine los documentos de la reclamación, busque vínculos con la red y conexiones con proveedores, y tenga en cuenta los datos telemáticos. También me imagino que el sistema elabore un dossier de pruebas —e incluso podría evaluar tanto las explicaciones sospechosas como las inocentes, e incluso recomendar que se eleve el caso si detecta que se trata de un caso de alto riesgo que justifica un escrutinio adicional—.  Pero ahí es donde, para mí, acaba todo —al menos por el momento—. Entonces entra en escena el investigador (humano) para revisar las conclusiones, cuestionar el razonamiento poniendo a prueba al agente y, fundamentalmente, asumir la responsabilidad de la decisión de investigar y, en última instancia, del resultado final del caso. ¿Un modelo convincente? 

Gobierno corporativo

Un marco de gobernanza sólido sería esencial para garantizar que las investigaciones realizadas por agentes sean seguras, cumplan con la normativa y mantengan la confianza del público. Para mí, la gobernanza se resume en cinco aspectos: explicabilidad, rendición de cuentas, proporcionalidad, equidad y supervisión. Cada acción debe ser auditable, hay que comprobar que los resultados no adolezcan de sesgos y, cuanto mayor sea el impacto potencial sobre el cliente, mayor debe ser el nivel de supervisión humana. La confianza proviene del control, no de la tecnología.  

Investigaciones escalables

Supongamos que cumplimos con los requisitos de gobernanza: ¿podríamos hacer que las investigaciones basadas en agentes fueran verdaderamente escalables, e incluso revolucionarias? Un avance de este tipo no vendría solo de mejores modelos, sino de datos interconectados, flujos de trabajo de investigación sólidos y una colaboración fluida entre humanos e IA. Pero se obtendría un valor real si un agente pudiera recopilar pruebas, comprobar hipótesis, crear un expediente auditable y presentárselo a un investigador en cuestión de minutos, ya que eso se podría ampliar a gran escala; a su vez, los investigadores dedicarían menos tiempo a buscar y más a aplicar su criterio. 

El resultado final

Las investigaciones sobre fraude en seguros no son como las recomendaciones de productos o las campañas de marketing. Las decisiones pueden tener consecuencias muy graves, y cometer un error en un caso de fraude no es un simple error técnico. Es lo que a veces denomino «incidente que perjudica al cliente».

Por eso creo que debemos tener cuidado de no ampliar la autonomía a un ritmo más rápido del que podemos ampliar la gobernanza. La confianza se gana demostrando equidad, transparencia y rendición de cuentas a medida que aumenta la capacidad. 

Si se establece una gobernanza adecuada, estaremos en el buen camino. La IA puede identificar situaciones sospechosas, y la IA autónoma tiene el potencial de clasificar los casos y elaborar expedientes de pruebas que permitan a los investigadores disponer de más tiempo para investigar. Pero ahí es donde debe terminar su intervención. Corresponde a los seres humanos determinar si hay deshonestidad. 

Investigaciones sobre la agencia: ¿sí o no? 

Me entusiasma la capacidad de la IA agentiva para transformar la investigación del fraude. El volumen y la complejidad del fraude en el sector de los seguros hoy en día hacen que los investigadores necesiten mejores herramientas. Si se utiliza de forma responsable, la IA agentiva puede mejorar el trabajo de los investigadores. Si se utiliza de forma descuidada, puede provocar errores más rápidamente y a gran escala. Nuestro reto no es decidir si la IA agentiva tiene un papel que desempeñar, sino decidir cómo introducirla de manera que proteja a los clientes y, al mismo tiempo, mejore los resultados. 

Las organizaciones que tengan éxito no serán necesariamente las que cuenten con los algoritmos más avanzados. Serán aquellas que dispongan de los mejores datos, la gestión más sólida y la colaboración más clara entre la experiencia humana y la capacidad de las máquinas.

Así que es un «sí» con cautela.

Qué significa esto para el futuro de la prevención del fraude

En mi opinión, las conversaciones mantenidas en GIFS me han reafirmado en la idea de lo importantes que serán la colaboración, la inteligencia y la innovación a la hora de hacer frente a la próxima generación de fraudes en el sector de los seguros.

Las amenazas a las que nos enfrentamos son cada vez más sofisticadas y de carácter internacional, por lo que nuestra respuesta debe seguir evolucionando. Esto implica aprovechar mejor la información de que disponemos, reforzar las conexiones transfronterizas y estudiar cómo las tecnologías emergentes pueden ayudar a los responsables de investigar el fraude.

En Sedgwick, estas son las prioridades que definen nuestro enfoque en materia de prevención e investigación del fraude. Reconocemos el valor de la tecnología avanzada y el análisis predictivo a la hora de identificar actividades sospechosas, junto con la experiencia en investigación, el buen criterio y la supervisión adecuada necesarios para actuar en función de esa información. Estamos igualmente comprometidos a colaborar con socios del sector para compartir conocimientos, comprender las amenazas emergentes y reforzar nuestra respuesta colectiva.

Además, hay que mantener un equilibrio importante. A medida que el sector se esfuerza por simplificar y agilizar la tramitación de las reclamaciones, es fundamental que los controles eficaces contra el fraude sigan formando parte de ese proceso. Proteger a los clientes legítimos, detectar los casos de deshonestidad y mantener la confianza son aspectos fundamentales.

El fraude en los seguros tiene consecuencias reales para las aseguradoras, las empresas y las personas a las que prestan servicio. Incurre en un aumento de los costes, perturba las operaciones y puede dañar la reputación. Por eso creo que nuestra responsabilidad es seguir cuestionando nuestra forma de trabajar, mantenernos abiertos a nuevos enfoques y asegurarnos de que cada avance refuerce, en última instancia, nuestra capacidad para proteger a los clientes.

Si hay algo que he aprendido en mi tercera Cumbre Mundial sobre el Fraude en los Seguros es que estamos mejor preparados para afrontar estos retos cuando los abordamos juntos. En Sedgwick, seguiremos aportando nuestra experiencia, tecnología y colaboraciones a este esfuerzo, contribuyendo a proteger a nuestros clientes, a sus clientes y la integridad del sector de los seguros.