Die Zukunft der Ermittlungen bei Versicherungsbetrug: KI, Informationen und die Bedeutung des menschlichen Urteilsvermögens

Sedgwick ist stolzer Unterstützer der „International Fraud Awareness Week“ der ACFE, die vom 15. bis 21. November stattfindet – einer weltweiten Initiative, deren Ziel es ist, die Auswirkungen von Betrug durch Sensibilisierung und Aufklärung zu minimieren.

Versicherungsbetrug wird immer raffinierter: Künstliche Intelligenz ermöglicht neue Formen der Täuschung in immer größerem Umfang und mit immer höherer Geschwindigkeit, während kriminelle Aktivitäten weiterhin über internationale Grenzen hinweg stattfinden. Für uns, die wir daran arbeiten, Betrugsfälle aufzudecken und zu untersuchen, werfen diese Entwicklungen wichtige Fragen auf, wie wir unsere Fähigkeiten ausbauen, Informationen austauschen und Kunden schützen können.

Diese Herausforderungen standen im Mittelpunkt des achten jährlichen Global Insurance Fraud Summit (GIFS) in Panama, an dem Betrugsbekämpfungsspezialisten, Aufsichtsbehörden und Strafverfolgungsbehörden aus aller Welt teilnahmen.

Dies war meine dritte GIFS-Veranstaltung, und mir ist besonders aufgefallen, wie sehr die Leistungsfähigkeit dieses globalen Zusammenschlusses an Reife gewinnt. Es setzt sich zunehmend die Erkenntnis durch, dass eine wirksame Bekämpfung von Versicherungsbetrug stärkere Partnerschaften, bessere Informationen und die Bereitschaft erfordert, neue Technologien verantwortungsbewusst zu nutzen.

Drei Themen sind mir besonders aufgefallen, wobei insbesondere eine Debatte einige faszinierende Fragen zur Zukunft der Betrugsermittlungen aufgeworfen hat.

Drei Trends, die den Kampf gegen Versicherungsbetrug prägen

1. KI: Versicherungsbetrug – sei es durch organisierte kriminelle Gruppen oder durch einzelne Verbraucher – wird zunehmend durch KI unterstützt, wodurch Betrugsdelikte schneller und in größerem Umfang begangen werden können. Ich habe keinen Zweifel daran, dass KI die Möglichkeiten potenzieller Betrüger erweitert und es mehr Menschen ermöglicht, immer raffiniertere Betrugsdelikte zu begehen. 

Unsere Einstellung muss jedoch darauf ausgerichtet sein, dieses Negative ins Positive zu verwandeln, indem wir KI nicht als unseren Erzfeind betrachten – dieselbe Technologie kann uns dabei helfen, ungewöhnliche Schadensfälle besser zu erkennen, Muster zu identifizieren und unsere Maßnahmen zur Bekämpfung von Betrug zu unterstützen. Die Herausforderung besteht darin, sicherzustellen, dass sich unsere Fähigkeiten auf sichere und angemessene Weise ebenso schnell weiterentwickeln wie die Bedrohung. 

2. Grenzüberschreitend: Auch wenn viele der Bedrohungen, denen wir gegenüberstehen, ähnlich sind, bringt jede Rechtsordnung ihre eigenen Gesetze und Vorschriften, neue Risiken und eine eigene Kultur mit sich. Die Zusammenführung dieser Perspektiven hilft uns, die Herausforderungen besser zu verstehen, gemeinsame Prioritäten zu ermitteln und eine effektivere globale Reaktion zu koordinieren. 

Da allein im Vereinigten Königreich mehr als 70 % der Betrugsfälle entweder ihren Ursprung außerhalb des Landes haben oder eine internationale Komponente aufweisen, war es noch nie so wichtig wie heute, neue Partnerschaften zu knüpfen und aufkommende grenzüberschreitende Herausforderungen zu erkennen. Engere Verbindungen zwischen unserer Branche, den Strafverfolgungsbehörden, den Regierungen sowie dem öffentlichen und privaten Sektor insgesamt werden den entscheidenden Unterschied ausmachen und eine wirklich globale Reaktion fördern. 

3. Informationen: Es ist unerlässlich, dass wir über wertvolle Informationen verfügen – und das tun wir auch. Es gibt zudem Mechanismen für den Austausch von Informationen zwischen Organisationen und innerhalb einzelner Zuständigkeitsbereiche – doch allzu oft fehlen die grenzüberschreitenden Verbindungen, um das Gesamtbild zu erkennen. Wir müssen bessere Wege finden, um Daten sicher und unter Einhaltung der Vorschriften grenzüberschreitend auszutauschen und zu verknüpfen, damit aus isolierten Erkenntnissen verwertbare Informationen werden, die eine besser koordinierte Reaktion auf Betrugsfälle ermöglichen. 

Das heißeste Thema der Stadt: Könnte Agentic AI Betrugsfälle aufdecken?

Das mit Abstand heißeste Thema auf dem Gipfel war – wenig überraschend – KI, und eine Debatte stach dabei besonders hervor: Inwieweit könnten wir agentische KI einsetzen, um verdächtige Behauptungenzu untersuchen, anstatt KI dazu zu nutzen, verdächtige Behauptungen aufzuspüren? 

Unsere Branche befindet sich in einem rasanten Wandel, daher ist dies für mich ein Thema, das es wert ist, näher beleuchtet zu werden, da es die Debatte von der Nutzung von KI als Assistent hin zur Nutzung von agentischer KI als Ermittler verschiebt. Meine Meinung in Kurzform? Ich kann mir nicht vorstellen, dass agentische KI – „ein Agent“ – die Rolle eines Ermittlers ersetzen wird; aber ich sehe durchaus das Potenzial, dass ein Agent die Arbeit eines außergewöhnlich gewissenhaften Ermittlungsanalysten übernehmen kann. 

Vom Vorhersagen zum Urteilen

Eine verdächtige Schadensmeldung zu erkennen und zu kennzeichnen, ist eine Sache. Zu entscheiden, wie es weitergeht, welche Beweise gesammelt, welche Ermittlungsansätze verfolgt und wann der Fall eskaliert werden soll, erfordert Kontext und Verhältnismäßigkeit. Könnte ein Sachbearbeiter das leisten? Für mich ist die eigentliche Frage nicht, ob KI Risiken erkennen kann, denn wir wissen, dass sie dazu in der Lage ist. Die Frage ist vielmehr, ob ein Sachbearbeiter bei der Ermittlung fair, konsequent und transparent urteilen kann. 

Stellen Sie sich vor, eine KI identifiziert einen verdächtigen Kfz-Schadenfall nach einem Verkehrsunfall. Ich kann mir gut vorstellen, dass der nächste Schritt darin besteht, dass ein Sachbearbeiter die Versicherungshistorie überprüft, die Schadenunterlagen prüft, nach Netzwerkverbindungen und Lieferantenbeziehungen sucht und Telematikdaten berücksichtigt. Ich kann mir auch vorstellen, dass die KI ein Beweismaterialpaket zusammenstellt – und vielleicht sogar sowohl verdächtige als auch unschuldige Erklärungen durchspielt und sogar eine Eskalation empfiehlt, wenn sie erkennt, dass ein Fall ein hohes Risiko birgt und eine zusätzliche Prüfung rechtfertigt.  Aber damit hört es für mich auf – zumindest vorerst. Dann zieht man den (menschlichen) Ermittler hinzu, um die Ergebnisse zu überprüfen, die Argumentation durch Abfragen des Sachbearbeiters zu hinterfragen und im Grunde genommen die Verantwortung für die Entscheidung zur Untersuchung – und letztlich für den endgültigen Ausgang des Falls – zu übernehmen. Ein überzeugendes Modell? 

Führung

Ein robustes Governance-Rahmenwerk wäre unerlässlich, um sicherzustellen, dass von Agenten durchgeführte Untersuchungen sicher und vorschriftsmäßig sind und das Vertrauen der Öffentlichkeit wahren. Für mich lässt sich Governance auf fünf Aspekte reduzieren: Erklärbarkeit, Rechenschaftspflicht, Verhältnismäßigkeit, Fairness und Aufsicht. Jede Maßnahme sollte nachprüfbar sein, Ergebnisse sollten auf Voreingenommenheit überprüft werden, und je größer die potenziellen Auswirkungen auf den Kunden sind, desto stärker sollte die menschliche Aufsicht sein. Vertrauen entsteht durch Kontrolle, nicht durch Technologie.  

Skalierbare Untersuchungen

Nehmen wir einmal an, wir erfüllen die Governance-Anforderungen – könnten wir agentische Ermittlungen dann wirklich skalierbar machen, ja sogar bahnbrechend? Ein solcher Durchbruch würde nicht allein durch bessere Modelle zustande kommen – er würde auf vernetzten Daten, robusten Ermittlungsabläufen und einer nahtlosen Zusammenarbeit zwischen Mensch und KI beruhen. Es liegt jedoch ein echter Mehrwert darin, wenn ein Agent innerhalb weniger Minuten Beweise sammeln, Hypothesen überprüfen, eine nachprüfbare Fallakte erstellen und diese einem Ermittler vorlegen kann, denn dies lässt sich skalieren – wodurch Ermittler wiederum weniger Zeit mit der Suche und mehr Zeit mit der Urteilsfindung verbringen. 

Das Fazit

Ermittlungen bei Versicherungsbetrug sind nicht mit Produktempfehlungen oder Marketingkampagnen zu vergleichen. Entscheidungen können weitreichende Folgen haben, und ein Fehler bei der Betrugsbekämpfung ist kein einfacher technischer Fehler. Ich bezeichne dies manchmal als „Ereignis, das dem Kunden Schaden zufügt“.

Deshalb bin ich der Meinung, dass wir darauf achten müssen, die Autonomie nicht schneller auszubauen, als wir die Steuerung ausbauen können. Vertrauen verdient man sich, indem man im Zuge des Kapazitätswachstums Fairness, Transparenz und Rechenschaftspflicht unter Beweis stellt. 

Wenn wir die Rahmenbedingungen richtig gestalten, sind wir im Rennen. KI kann Verdachtsfälle erkennen, und agentische KI hat das Potenzial, Fälle zu priorisieren und Beweismaterial zusammenzustellen, wodurch Ermittler mehr Zeit für die eigentlichen Ermittlungen haben. Aber dabei sollte es auch bleiben. Es ist Aufgabe des Menschen, Unehrlichkeit festzustellen. 

Agentenuntersuchungen: Ja oder nein? 

Ich bin begeistert von der Fähigkeit agentischer KI, die Betrugsermittlung zu revolutionieren. Angesichts des Ausmaßes und der Komplexität moderner Versicherungsbetrugsfälle benötigen Ermittler bessere Werkzeuge. Verantwortungsbewusst eingesetzt, kann agentische KI die Arbeit der Ermittler verbessern. Bei unbedachtem Einsatz kann sie jedoch schneller und in großem Umfang Fehler verursachen. Unsere Herausforderung besteht nicht darin, zu entscheiden, ob agentische KI eine Rolle spielt, sondern darin, zu entscheiden, wie wir sie so einführen, dass Kunden geschützt werden und gleichzeitig die Ergebnisse verbessert werden. 

Die Unternehmen, die erfolgreich sein werden, verfügen nicht unbedingt über die intelligentesten Algorithmen. Sie werden über die besten Daten, die stärkste Unternehmensführung und die klarste Zusammenarbeit zwischen menschlicher Expertise und maschineller Leistungsfähigkeit verfügen.

Es ist also ein vorsichtiges „Ja“.

Was dies für die Zukunft der Betrugsbekämpfung bedeutet

Für mich haben die Gespräche auf der GIFS noch einmal deutlich gemacht, wie wichtig Zusammenarbeit, Know-how und Innovation bei der Bekämpfung der nächsten Generation von Versicherungsbetrug sein werden.

Die Bedrohungen, denen wir ausgesetzt sind, werden immer raffinierter und internationaler, und unsere Reaktion darauf muss sich ständig weiterentwickeln. Das bedeutet, dass wir die uns zur Verfügung stehenden Erkenntnisse besser nutzen, grenzüberschreitende Verbindungen stärken und untersuchen müssen, wie neue Technologien die für die Betrugsermittlung zuständigen Personen unterstützen können.

Bei Sedgwick sind dies die Prioritäten, die unseren Ansatz bei der Betrugsprävention und -aufklärung prägen. Wir sind uns des Wertes fortschrittlicher Technologien und prädiktiver Analysen bei der Erkennung verdächtiger Aktivitäten bewusst – ebenso wie der Ermittlungskompetenz, des fundierten Urteilsvermögens und der angemessenen Aufsicht, die erforderlich sind, um auf diese Erkenntnisse zu reagieren. Ebenso engagieren wir uns für die Zusammenarbeit mit Partnern aus der Branche, um Wissen auszutauschen, neue Bedrohungen zu verstehen und unsere gemeinsame Reaktion zu stärken.

Dabei gilt es, ein wichtiges Gleichgewicht zu wahren. Während die Branche daran arbeitet, die Abwicklung von Schadensfällen einfacher und schneller zu gestalten, müssen wirksame Maßnahmen zur Betrugsbekämpfung weiterhin Teil dieses Prozesses bleiben. Der Schutz ehrlicher Kunden, die Aufdeckung von Betrugsfällen und die Wahrung des Vertrauens sind gleichermaßen wichtig.

Versicherungsbetrug hat konkrete Folgen für Versicherer, Unternehmen und die Menschen, für die sie tätig sind. Er treibt die Kosten in die Höhe, beeinträchtigt den Geschäftsbetrieb und kann dem Ruf schaden. Deshalb sehe ich es als unsere Verantwortung an, unsere Arbeitsweise stets zu hinterfragen, offen für neue Ansätze zu bleiben und sicherzustellen, dass jeder Fortschritt letztendlich unsere Fähigkeit stärkt, unsere Kunden zu schützen.

Wenn es eine Erkenntnis gibt, die ich aus meinem dritten Global Insurance Fraud Summit mitgenommen habe, dann ist es die, dass wir diesen Herausforderungen besser gewachsen sind, wenn wir sie gemeinsam angehen. Bei Sedgwick werden wir auch weiterhin unser Fachwissen, unsere Technologie und unsere Partnerschaften in diese Bemühungen einbringen und so dazu beitragen, unsere Kunden, deren Kunden und die Integrität der Versicherungsbranche zu schützen.