L'avenir des enquêtes sur la fraude à l'assurance : l'IA, le renseignement et l'importance du jugement humain

Sedgwick est fier de soutenir la Semaine internationale de sensibilisation à la fraude organisée par l'ACFE, qui se tiendra du 15 au 21 novembre. Il s'agit d'une initiative mondiale visant à réduire l'impact de la fraude en favorisant la sensibilisation et la formation en matière de lutte contre la fraude.

La fraude à l'assurance devient de plus en plus sophistiquée : l'intelligence artificielle permet en effet l'émergence de nouvelles formes de tromperie, à un rythme et à une échelle sans précédent, tandis que les activités criminelles continuent de dépasser les frontières internationales. Pour ceux d'entre nous qui œuvrent à la détection et aux enquêtes en matière de fraude, ces évolutions soulèvent des questions importantes quant à la manière de renforcer nos capacités, de partager les renseignements et de protéger les clients.

Ces enjeux ont été au cœur des débats lors du huitième Sommet mondial sur la fraude à l'assurance (GIFS), qui s'est tenu au Panama et a réuni des spécialistes de la lutte contre la fraude, des autorités de régulation et des représentants des forces de l'ordre du monde entier.

C'était ma troisième participation au GIFS, et ce qui m'a particulièrement frappé, c'est à quel point ce collectif mondial gagne en maturité. Il est de plus en plus largement admis que pour lutter efficacement contre la fraude à l'assurance, il faut des partenariats plus solides, de meilleures données de renseignement et une volonté d'explorer les technologies émergentes de manière responsable.

Trois thèmes m'ont particulièrement marqué, et l'un des débats, en particulier, a soulevé des questions passionnantes sur l'avenir des enquêtes sur la fraude.

Trois tendances qui façonnent la lutte contre la fraude à l'assurance

1. IA: La fraude à l’assurance, qu’elle soit le fait de groupes criminels organisés ou de particuliers, s’appuie de plus en plus sur l’IA, ce qui permet de la mener plus rapidement et à plus grande échelle. Je suis convaincu que l’IA renforce les capacités des fraudeurs potentiels, permettant ainsi à un plus grand nombre de personnes de commettre des fraudes de plus en plus sophistiquées. 

Mais nous devons adopter un état d'esprit qui vise à transformer ce point négatif en atout, en ne considérant pas l'IA comme notre ennemi juré : cette même technologie peut en effet nous aider à mieux repérer les demandes d'indemnisation inhabituelles, à identifier des tendances et à soutenir nos actions de lutte contre la fraude. Le défi consiste à veiller à ce que nos capacités évoluent aussi rapidement que la menace, de manière sûre et proportionnée. 

2. Au niveau transfrontalier: bien que bon nombre des menaces auxquelles nous sommes confrontés soient similaires, chaque juridiction présente sa propre législation et réglementation, ses risques émergents et sa culture. La mise en commun de ces perspectives nous aide à mieux comprendre les défis, à identifier des priorités communes et à coordonner une réponse mondiale plus efficace. 

Alors que, rien qu'au Royaume-Uni, plus de 70 % des fraudes proviennent de l'étranger ou comportent une dimension internationale, il n'a jamais été aussi important de nouer de nouveaux partenariats et d'identifier les nouveaux défis transfrontaliers. Le renforcement des liens entre notre secteur, les forces de l'ordre, les pouvoirs publics et l'ensemble des secteurs public et privé fera la différence et favorisera une réponse véritablement mondiale. 

3. Renseignements: il est impératif de disposer de renseignements de qualité – et c’est le cas. Il existe également des mécanismes permettant de diffuser ces renseignements entre les organisations et au sein de chaque juridiction, mais trop souvent, les liens transfrontaliers font défaut pour obtenir une vue d’ensemble. Nous devons trouver de meilleurs moyens de partager et de relier les données au-delà des frontières, en toute sécurité et dans le respect des réglementations, afin de transformer des informations isolées en renseignements exploitables, capables de soutenir une réponse plus coordonnée face à la fraude. 

Le sujet qui fait le buzz en ville : l'IA d'Agentic pourrait-elle enquêter sur les fraudes ?

Sans surprise, le sujet qui a de loin dominé le sommet était l’IA – et un débat en particulier a retenu l’attention : dans quelle mesure pourrions-nous utiliser une IA « agentique » pourenquêter surdes allégations suspectes, plutôt que de recourir à l’IA pour détecter ces allégations ? 

Notre secteur connaît des changements à un rythme soutenu ; c'est donc pour moi un sujet qui mérite d'être approfondi, car il fait évoluer le débat : on passe de l'utilisation de l'IA en tant qu'assistant à celle d'une IA agentique en tant qu'enquêteur. Mon point de vue en quelques mots ? Je ne vois pas comment une IA agentique – « un agent » – pourrait remplacer le rôle d'un enquêteur ; mais je vois très bien qu'un agent a le potentiel d'effectuer le travail d'un analyste d'enquête exceptionnellement consciencieux. 

Passer de la prédiction au jugement

Repérer et signaler une demande d'indemnisation suspecte est une chose. Décider de la suite à donner, des éléments de preuve à rassembler, des pistes à explorer et du moment où il faut remonter l'information nécessite de prendre en compte le contexte et de respecter le principe de proportionnalité. Un agent serait-il capable d'en faire autant ? Pour moi, la vraie question n'est pas de savoir si l'IA peut identifier les risques, car nous savons qu'elle en est capable. Il s'agit plutôt de savoir si un agent est capable d'exercer son jugement d'enquêteur de manière équitable, cohérente et transparente. 

Imaginons qu’une IA identifie une demande d’indemnisation suspecte suite à un accident de la route. Je peux imaginer qu’un jour, l’étape suivante consistera pour un agent à passer en revue l’historique du contrat d’assurance, à examiner les documents relatifs à la demande d’indemnisation, à rechercher des liens au sein du réseau et avec les fournisseurs, et à prendre en compte les données télématiques. Je peux également l’imaginer constituer un dossier de preuves – et elle pourrait même tester à la fois les explications suspectes et celles qui semblent innocentes, voire recommander une remontée hiérarchique si elle détecte qu’un dossier présente un risque élevé et justifie un examen plus approfondi.  Mais pour moi, cela s’arrête là – du moins pour l’instant. C’est alors qu’intervient l’enquêteur (humain) pour examiner les conclusions, remettre en question le raisonnement en testant l’agent et, fondamentalement, assumer la responsabilité de la décision d’enquêter – ainsi que, en dernier ressort, de l’issue finale du dossier. Un modèle convaincant ? 

Gouvernance

Un cadre de gouvernance solide serait essentiel pour garantir que les enquêtes menées par des agents soient sûres, conformes et préservent la confiance du public. Pour moi, la gouvernance repose sur cinq principes : l'explicabilité, la responsabilité, la proportionnalité, l'équité et la supervision. Chaque action doit pouvoir être vérifiée, les résultats doivent être analysés pour détecter tout biais, et plus l'impact potentiel sur le client est important, plus le niveau de supervision humaine doit être élevé. La confiance naît du contrôle, et non de la technologie.  

Enquêtes évolutives

Supposons que nous respections les principes de gouvernance : pourrions-nous rendre les enquêtes menées par des agents véritablement évolutives, voire révolutionnaires ? Une telle avancée ne viendrait pas uniquement de meilleurs modèles, mais aussi de données interconnectées, de workflows d’enquête solides et d’une collaboration fluide entre l’humain et l’IA. Mais il y a un réel avantage à ce qu’un agent puisse rassembler des preuves, tester des hypothèses, créer un dossier d’enquête vérifiable et le présenter à un enquêteur en quelques minutes, car cela peut être déployé à grande échelle ; ainsi, les enquêteurs passent moins de temps à rechercher des informations et davantage à exercer leur jugement. 

Le bilan

Les enquêtes sur la fraude à l'assurance ne s'apparentent pas à des recommandations de produits ou à des campagnes marketing. Les décisions prises peuvent avoir des conséquences profondes, et se tromper en matière de fraude n'est pas une simple erreur technique. C'est ce que j'appelle parfois un « incident préjudiciable au client ».

C’est pourquoi je pense que nous devons veiller à ne pas développer l’autonomie plus rapidement que nous ne développons la gouvernance. La confiance se gagne en faisant preuve d’équité, de transparence et de responsabilité à mesure que les capacités se renforcent. 

Si l'on met en place une gouvernance adéquate, nous serons dans la course. L'IA peut détecter les cas suspects, et l'IA autonome a le potentiel de trier les dossiers et de constituer des dossiers de preuves, ce qui laisse aux enquêteurs davantage de temps pour mener leurs investigations. Mais cela doit s'arrêter là. C'est aux humains qu'il revient de déterminer s'il y a malhonnêteté. 

Enquêtes axées sur l'agent : oui ou non ? 

Je suis convaincu que l'IA agentique a le pouvoir de transformer les enquêtes sur la fraude. Le volume et la complexité de la fraude à l'assurance aujourd'hui exigent que les enquêteurs disposent d'outils plus performants. Utilisée de manière responsable, l'IA agentique peut améliorer les performances des enquêteurs. Utilisée sans discernement, elle peut multiplier les erreurs à grande échelle. Notre défi ne consiste pas à déterminer si l'IA agentique a un rôle à jouer, mais à définir comment la mettre en œuvre de manière à protéger les clients tout en améliorant les résultats. 

Les organisations qui réussiront ne disposeront pas nécessairement des algorithmes les plus performants. Elles disposeront en revanche des meilleures données, d'une gouvernance solide et d'une collaboration optimale entre l'expertise humaine et les capacités des machines.

C'est donc un « oui » prudent.

Ce que cela signifie pour l'avenir de la prévention de la fraude

Pour moi, les discussions menées lors du GIFS ont confirmé à quel point la collaboration, l'intelligence et l'innovation seront essentielles pour lutter contre la prochaine vague de fraudes à l'assurance.

Les menaces auxquelles nous sommes confrontés sont de plus en plus sophistiquées et revêtent un caractère international, et notre réponse doit sans cesse évoluer. Cela implique de mieux exploiter les renseignements dont nous disposons, de renforcer les liens transfrontaliers et d’étudier comment les technologies émergentes peuvent aider les personnes chargées d’enquêter sur les fraudes.

Chez Sedgwick, ces priorités déterminent notre approche en matière de prévention et d’enquête sur la fraude. Nous reconnaissons l’importance des technologies de pointe et de l’analyse prédictive pour identifier les activités suspectes, tout en sachant que l’expertise en matière d’enquête, un jugement avisé et une supervision adéquate sont indispensables pour donner suite à ces informations. Nous nous engageons également à collaborer avec nos partenaires du secteur afin de partager nos connaissances, de comprendre les menaces émergentes et de renforcer notre réponse collective.

Il convient également de préserver un équilibre important. Alors que le secteur s'efforce de simplifier et d'accélérer le traitement des sinistres, des contrôles efficaces contre la fraude doivent continuer à faire partie intégrante de ce processus. Il est essentiel de protéger les clients de bonne foi, de détecter les cas de malhonnêteté et de préserver la confiance.

La fraude à l'assurance a des conséquences concrètes pour les assureurs, les entreprises et les personnes qu'ils accompagnent. Elle fait grimper les coûts, perturbe les activités et peut nuire à la réputation. C'est pourquoi je pense qu'il est de notre responsabilité de remettre sans cesse en question nos méthodes de travail, de rester ouverts à de nouvelles approches et de veiller à ce que chaque avancée renforce, en fin de compte, notre capacité à protéger nos clients.

S’il y a une chose que j’ai retenue de ce troisième Sommet mondial sur la fraude à l’assurance, c’est que nous sommes mieux armés pour relever ces défis lorsque nous les affrontons ensemble. Chez Sedgwick, nous continuerons à mettre notre expertise, notre technologie et nos partenariats au service de cet effort, afin de contribuer à protéger nos clients, leurs propres clients et l’intégrité du secteur de l’assurance.