O futuro das investigações de fraudes em seguros: IA, inteligência e a importância do julgamento humano

A Sedgwick tem orgulho de apoiar a Semana Internacional de Conscientização sobre Fraudes da ACFE, que ocorre de 15 a 21 de novembro — uma iniciativa global que visa minimizar o impacto da fraude por meio da promoção da conscientização e da educação no combate à fraude.

A fraude em seguros está se tornando cada vez mais sofisticada, com a inteligência artificial possibilitando novas formas de fraude com maior velocidade e escala, enquanto a atividade criminosa continua a ultrapassar fronteiras internacionais. Para nós, que trabalhamos na detecção e investigação de fraudes, esses avanços levantam questões importantes sobre como fortalecer nossas capacidades, compartilhar informações e proteger os clientes.

Esses desafios estiveram em destaque na oitava edição anual da Cúpula Global sobre Fraudes em Seguros (GIFS), realizada no Panamá, que reuniu especialistas em combate à fraude, órgãos reguladores e autoridades policiais de todo o mundo.

Esta foi a minha terceira participação no GIFS, e uma coisa que me chamou a atenção foi o quanto o poder desse coletivo global está amadurecendo. Há um reconhecimento cada vez maior de que, para combater a fraude em seguros de forma eficaz, são necessárias parcerias mais sólidas, melhores informações e a disposição de explorar tecnologias emergentes de maneira responsável.

Três temas chamaram minha atenção, sendo que um debate em particular levantou algumas questões fascinantes sobre o futuro das investigações de fraudes.

Três tendências que moldam o combate à fraude em seguros

1. IA: A fraude no setor de seguros, seja cometida por grupos criminosos organizados ou por consumidores individuais, está cada vez mais associada à IA, o que permite que as fraudes sejam realizadas com maior rapidez e em maior escala. Não tenho dúvidas de que a IA está ampliando as capacidades dos possíveis fraudadores, permitindo que mais pessoas cometam fraudes cada vez mais sofisticadas. 

Mas nossa mentalidade deve ser a de transformar esse aspecto negativo em positivo, não tratando a IA como nossa arqui-inimiga — essa mesma tecnologia pode aprimorar nossa capacidade de detectar sinistros incomuns, identificar padrões e apoiar nossas ações de combate às fraudes. O desafio é garantir que nossa capacidade evolua tão rapidamente quanto a ameaça, de maneira segura e proporcional. 

2. Transfronteiriço: Embora muitas das ameaças que enfrentamos sejam semelhantes, cada jurisdição apresenta sua própria legislação/regulamentação, riscos emergentes e cultura. Reunir essas perspectivas nos ajuda a compreender melhor os desafios, identificar prioridades comuns e coordenar uma resposta global mais eficaz. 

Com mais de 70% dos casos de fraude somente no Reino Unido tendo origem fora do país ou apresentando um elemento internacional, nunca foi tão importante criar novas parcerias e identificar os desafios transfronteiriços emergentes. Conexões mais sólidas entre nosso setor, as autoridades policiais, os governos e os setores público e privado em geral farão a diferença, promovendo uma resposta verdadeiramente global. 

3. Inteligência: É fundamental que tenhamos inteligência valiosa – e nós a temos. Também existem mecanismos para distribuir inteligência entre organizações e dentro de jurisdições individuais – mas, com muita frequência, faltam as conexões transfronteiriças necessárias para revelar o panorama geral. Precisamos encontrar maneiras melhores de compartilhar e conectar dados de forma segura e em conformidade com as normas, transformando insights isolados em inteligência acionável que possa apoiar uma resposta mais coordenada à fraude. 

O assunto mais comentado da cidade: será que a Agentic AI poderia investigar fraudes?

Sem dúvida, o tema mais em destaque na cúpula foi, como era de se esperar, a IA – e um debate em particular se destacou: até que ponto poderíamos usar a IA autônoma parainvestigaralegações suspeitas, em vez de usar a IA para identificar essas alegações? 

Nosso setor está passando por mudanças, a um certo ritmo; por isso, para mim, esse é um tema que vale a pena explorar, pois leva o debate da utilização da IA como assistente para o uso da IA agentiva como investigador. Minha opinião, em poucas palavras? Não consigo imaginar que a IA agentiva — “um agente” — substitua o papel de um investigador; mas certamente vejo que um agente tem o potencial de realizar o trabalho de um analista investigativo excepcionalmente diligente. 

Passando da previsão ao julgamento

Identificar e sinalizar uma reclamação suspeita é uma coisa. Decidir o que fazer a seguir, quais provas coletar, quais linhas de investigação seguir e quando escalar o caso exige contexto e proporcionalidade. Um agente seria capaz de fazer isso? Para mim, a verdadeira questão não é se a IA pode identificar riscos, pois sabemos que ela é capaz. É se um agente pode exercer seu julgamento investigativo de forma justa, consistente e transparente. 

Imagine uma IA identificando um sinistro suspeito envolvendo um acidente de trânsito. Consigo imaginar um dia em que o próximo passo seja um agente revisar o histórico da apólice, examinar os documentos do sinistro, procurar vínculos com a rede e conexões com fornecedores e considerar os dados telemáticos. Também consigo imaginá-la montando um pacote de evidências — e ela poderia até mesmo testar explicações tanto suspeitas quanto inocentes e até recomendar o encaminhamento para instâncias superiores se perceber que um caso é de alto risco e justifica um escrutínio adicional.  Mas, para mim, é aí que termina — pelo menos por enquanto. Em seguida, entra em cena o investigador (humano) para analisar as conclusões, questionar o raciocínio testando o agente e, fundamentalmente, assumir a responsabilidade pela decisão de investigar — e, em última instância, pelo desfecho final do caso. Um modelo convincente? 

Governança

Uma estrutura de governança robusta seria essencial para garantir que as investigações realizadas por agentes sejam seguras, estejam em conformidade com as normas e mantenham a confiança do público. Para mim, a governança se resume a cinco aspectos: explicabilidade, prestação de contas, proporcionalidade, equidade e supervisão. Toda ação deve ser auditável, os resultados devem ser testados quanto à presença de viés e, quanto maior for o impacto potencial sobre o cliente, maior deve ser o nível de supervisão humana. A confiança vem do controle, não da tecnologia.  

Investigações escaláveis

Vamos supor que cumpramos as exigências de governança – será que poderíamos tornar as investigações autônomas verdadeiramente escaláveis, ou até mesmo revolucionárias? Tal avanço não viria apenas de modelos melhores – viria de dados interconectados, fluxos de trabalho investigativos robustos e uma colaboração perfeita entre humanos e IA. Mas há um valor real a ser obtido se um agente puder coletar evidências, testar hipóteses, criar um dossiê auditável e apresentá-lo a um investigador em questão de minutos, pois isso pode ser ampliado — e, com isso, os investigadores gastam menos tempo pesquisando e mais tempo aplicando seu julgamento. 

Conclusão

As investigações de fraudes em seguros não são como recomendações de produtos ou campanhas de marketing. As decisões podem ter consequências profundas, e cometer um erro ao lidar com fraudes não é um simples erro técnico. É o que às vezes chamo de “evento que causa prejuízo ao cliente”.

É por isso que acredito que devemos ter cuidado para não ampliar a autonomia mais rapidamente do que conseguimos ampliar a governança. A confiança é conquistada ao demonstrarmos imparcialidade, transparência e prestação de contas à medida que nossa capacidade cresce. 

Se acertarmos na governança, estaremos no caminho certo. A IA pode identificar suspeitas, e a IA autônoma tem o potencial de fazer uma triagem dos casos e montar pacotes de provas que permitam aos investigadores ter mais tempo para investigar. Mas é aí que ela deve parar. Cabe aos seres humanos determinar se há desonestidade. 

Investigações com base na teoria da agência: sim ou não? 

Estou entusiasmado com a capacidade da IA agentiva de transformar a investigação de fraudes. O volume e a complexidade das fraudes atuais no setor de seguros exigem que os investigadores tenham ferramentas melhores. Quando utilizada com responsabilidade, a IA agentiva pode aprimorar o trabalho dos investigadores. Quando utilizada de forma descuidada, ela pode cometer erros mais rapidamente e em grande escala. Nosso desafio não é decidir se a IA agentiva tem um papel a desempenhar, mas sim decidir como introduzi-la de forma a proteger os clientes e, ao mesmo tempo, melhorar os resultados. 

As organizações que terão sucesso não terão necessariamente os algoritmos mais avançados. Elas terão os melhores dados, a governança mais sólida e a integração mais clara entre a expertise humana e a capacidade das máquinas.

Portanto, é um “sim” cauteloso.

O que isso significa para o futuro da prevenção de fraudes

Para mim, as conversas no GIFS reforçaram o quanto a colaboração, a inteligência e a inovação serão importantes no combate à próxima geração de fraudes no setor de seguros.

As ameaças que enfrentamos são cada vez mais sofisticadas e de natureza internacional, e nossa resposta precisa continuar evoluindo. Isso significa fazer melhor uso das informações de inteligência à nossa disposição, fortalecer as conexões transfronteiriças e explorar como as tecnologias emergentes podem apoiar os profissionais responsáveis pela investigação de fraudes.

Na Sedgwick, essas são as prioridades que definem nossa abordagem à prevenção e investigação de fraudes. Reconhecemos o valor da tecnologia avançada e da análise preditiva na identificação de atividades suspeitas, juntamente com a expertise investigativa, o bom senso e a supervisão adequada necessários para agir com base nessas informações. Estamos igualmente comprometidos em trabalhar com parceiros do setor para compartilhar conhecimento, compreender ameaças emergentes e fortalecer nossa resposta coletiva.

Há também um equilíbrio importante a ser mantido. À medida que o setor se empenha em tornar o processo de sinistros mais simples e rápido, controles eficazes contra fraudes devem continuar fazendo parte desse processo. Proteger os clientes genuínos, identificar a desonestidade e manter a confiança são aspectos essenciais.

A fraude em seguros tem consequências reais para as seguradoras, as empresas e as pessoas a quem elas atendem. Ela eleva os custos, prejudica as operações e pode manchar a reputação. É por isso que acredito que nossa responsabilidade é continuar questionando a forma como trabalhamos, permanecer abertos a novas abordagens e garantir que cada avanço, em última instância, fortaleça nossa capacidade de proteger os clientes.

Se há algo que aprendi na minha terceira Cúpula Global sobre Fraudes em Seguros, é que estamos mais bem preparados para enfrentar esses desafios quando os enfrentamos juntos. Na Sedgwick, continuaremos a contribuir com nossa expertise, tecnologia e parcerias para esse esforço, ajudando a proteger nossos clientes, os consumidores deles e a integridade do setor de seguros.