O futuro das investigações de fraude nos seguros: IA, inteligência e a importância do julgamento humano

A Sedgwick orgulha-se de apoiar a Semana Internacional de Sensibilização para a Fraude da ACFE, que decorre de 15 a 21 de novembro — uma iniciativa global que visa minimizar o impacto da fraude através da promoção da sensibilização e da educação no combate à fraude.

A fraude nos seguros está a tornar-se cada vez mais sofisticada, com a IA a permitir novas formas de fraude a uma velocidade e escala maiores, enquanto a atividade criminosa continua a atravessar fronteiras internacionais. Para aqueles de nós que trabalham na deteção e investigação de fraudes, estes desenvolvimentos levantam questões importantes sobre como reforçar as nossas capacidades, partilhar informações e proteger os clientes.

Estes desafios estiveram no centro das atenções na oitava edição anual da Cimeira Global sobre Fraude nos Seguros (GIFS), realizada no Panamá, que reuniu especialistas em combate à fraude, entidades reguladoras e autoridades responsáveis pela aplicação da lei de todo o mundo.

Esta foi a minha terceira participação no GIFS, e uma coisa que me chamou a atenção foi o quanto o poder deste coletivo global está a amadurecer. Há um reconhecimento crescente de que combater eficazmente a fraude nos seguros requer parcerias mais sólidas, melhores informações e a vontade de explorar as tecnologias emergentes de forma responsável.

Três temas chamaram-me a atenção, tendo um debate em particular levantado algumas questões fascinantes sobre o futuro das investigações de fraude.

Três tendências que estão a moldar a luta contra a fraude nos seguros

1. IA: A fraude nos seguros, quer seja cometida por grupos criminosos organizados quer por consumidores individuais, recorre cada vez mais à IA, o que permite que a fraude seja levada a cabo mais rapidamente e em maior escala. Não tenho dúvidas de que a IA está a reforçar as capacidades dos potenciais fraudadores, permitindo que mais pessoas cometam fraudes cada vez mais sofisticadas. 

No entanto, a nossa mentalidade tem de ser a de transformar este aspeto negativo num positivo, não tratando a IA como o nosso arqui-inimigo — essa mesma tecnologia pode reforçar a nossa capacidade de detetar sinistros invulgares, identificar padrões e apoiar as nossas ações de combate à fraude. O desafio consiste em garantir que a nossa capacidade evolua tão rapidamente quanto a ameaça, de forma segura e proporcionada. 

2. Transfronteiriço: Embora muitas das ameaças que enfrentamos sejam semelhantes, cada jurisdição tem a sua própria legislação/regulamentação, riscos emergentes e cultura. A conjugação destas perspetivas ajuda-nos a compreender melhor os desafios, a identificar prioridades comuns e a coordenar uma resposta global mais eficaz. 

Com mais de 70 % dos casos de fraude só no Reino Unido a terem origem fora do país ou a apresentarem uma componente internacional, a criação de novas parcerias e a identificação de novos desafios transfronteiriços nunca pareceram tão importantes. Ligações mais fortes entre o nosso setor, as autoridades policiais, os governos e os setores público e privado em geral farão a diferença, promovendo uma resposta verdadeiramente global. 

3. Informações: É imperativo que disponhamos de informações valiosas – e dispomos delas. Existem também mecanismos para distribuir essas informações entre organizações e no seio de cada jurisdição – mas, com demasiada frequência, faltam as ligações transfronteiriças necessárias para revelar o panorama geral. Temos de encontrar melhores formas de partilhar e interligar dados de forma segura e em conformidade com a legislação, transformando informações isoladas em informações úteis que possam apoiar uma resposta mais coordenada à fraude. 

O tema mais quente da cidade: será que a Agentic AI poderia investigar fraudes?

Sem dúvida, o tema mais em voga na cimeira foi, como era de esperar, a IA – e um debate em particular destacou-se: até que ponto poderíamos utilizar IA autônoma parainvestigaralegações suspeitas, em vez de recorrer à IA para detetar alegações suspeitas? 

O nosso setor está a passar por mudanças, a um certo ritmo, pelo que, para mim, este é um tema que vale a pena explorar, uma vez que desloca o debate da utilização da IA como assistente para a utilização da IA agênica como investigador. A minha opinião, em poucas palavras? Não consigo imaginar que a IA agênica — «um agente» — venha a substituir o papel de um investigador; mas consigo, sem dúvida, ver que um agente tem o potencial para desempenhar o trabalho de um analista de investigação excepcionalmente diligente. 

Passar da previsão ao julgamento

Detetar e sinalizar um pedido de indemnização suspeito é uma coisa. Decidir o que acontece a seguir, que provas recolher, que linhas de investigação seguir e quando escalar o caso requer contexto e proporcionalidade. Será que um agente seria capaz de fazer isso? Para mim, a verdadeira questão não é se a IA consegue identificar o risco, porque sabemos que consegue. É se um agente consegue exercer o seu discernimento investigativo de forma justa, consistente e transparente. 

Imagine que a IA identifica um pedido de indemnização suspeito relativo a um acidente rodoviário. Consigo imaginar um dia em que o passo seguinte seja um agente rever o histórico da apólice, examinar os documentos do pedido de indemnização, procurar ligações à rede e a fornecedores e analisar os dados telemáticos. Também consigo imaginá-la a compilar um conjunto de provas – e poderá até testar explicações tanto suspeitas como inocentes e até recomendar o encaminhamento para uma instância superior, caso detete que um caso é de alto risco e justifique um escrutínio adicional.  Mas é aí que, para mim, a coisa termina – pelo menos por enquanto. Depois, entra em cena o investigador (humano) para analisar as conclusões, questionar o raciocínio, testando o agente e, fundamentalmente, assumir a responsabilidade pela decisão de investigar – e, em última instância, pelo desfecho final do caso. Um modelo convincente? 

Governançã corporativa

Um quadro de governação robusto seria essencial para garantir que as investigações realizadas por agentes sejam seguras, cumpram as normas e mantenham a confiança do público. Para mim, a governação resume-se a cinco aspetos: explicabilidade, responsabilização, proporcionalidade, equidade e supervisão. Todas as ações devem ser auditáveis, os resultados devem ser analisados quanto à existência de preconceitos e, quanto maior for o impacto potencial no cliente, maior deve ser o nível de supervisão humana. A confiança advém do controlo, não da tecnologia.  

Investigações escaláveis

Suponhamos que cumpramos os requisitos de governação – será que conseguiríamos tornar as investigações realizadas por agentes verdadeiramente escaláveis, ou mesmo revolucionárias? Tal avanço não adviria apenas de melhores modelos – resultaria de dados interligados, fluxos de trabalho de investigação sólidos e de uma colaboração harmoniosa entre humanos e IA. Mas há um valor real a obter se um agente conseguir recolher provas, testar hipóteses, criar um processo auditável e apresentá-lo a um investigador em poucos minutos, porque isso pode ser ampliado — por sua vez, os investigadores gastam menos tempo a pesquisar e mais tempo a aplicar o seu discernimento. 

O resultado final

As investigações de fraude nos seguros não são como recomendações de produtos ou campanhas de marketing. As decisões podem ter consequências profundas, e cometer um erro na identificação de uma fraude não é um simples erro técnico. É o que, por vezes, designo como um «evento que causa prejuízo ao cliente».

É por isso que acredito que devemos ter o cuidado de não aumentar a autonomia a um ritmo mais rápido do que o da governança. A confiança conquista-se demonstrando equidade, transparência e responsabilização à medida que a capacidade vai aumentando. 

Se conseguirmos estabelecer uma boa governação, estamos no jogo. A IA consegue identificar situações suspeitas, e a IA autônoma tem o potencial de fazer uma triagem dos casos e compilar conjuntos de provas que permitam aos investigadores dispor de mais tempo para investigar. Mas é aí que deve parar. Cabe aos seres humanos determinar se há desonestidade. 

Investigações com base na teoria da agência: sim ou não? 

Estou entusiasmado com a capacidade da IA agênica de transformar a investigação de fraudes. O volume e a complexidade das fraudes atuais no setor dos seguros significam que os investigadores precisam de melhores ferramentas. Se utilizada de forma responsável, a IA agênica pode tornar os investigadores mais eficazes. Se utilizada de forma descuidada, pode cometer erros mais rapidamente e em grande escala. O nosso desafio não é decidir se a IA agênica tem um papel a desempenhar, mas sim decidir como a introduzimos de forma a proteger os clientes e, ao mesmo tempo, melhorar os resultados. 

As organizações que tiverem sucesso não terão necessariamente os algoritmos mais inteligentes. Terão os melhores dados, a governação mais sólida e a parceria mais clara entre a experiência humana e a capacidade das máquinas.

Portanto, é um «sim» cauteloso.

O que isto significa para o futuro da prevenção da fraude

Para mim, as conversas no GIFS vieram reforçar o quão importantes serão a colaboração, a inteligência e a inovação no combate à próxima geração de fraudes no setor dos seguros.

As ameaças que enfrentamos são cada vez mais sofisticadas e de natureza internacional, e a nossa resposta tem de continuar a evoluir. Isso significa tirar melhor partido da informação de que dispomos, reforçar as ligações transfronteiriças e explorar a forma como as tecnologias emergentes podem apoiar os responsáveis pela investigação de fraudes.

Na Sedgwick, estas são as prioridades que definem a forma como abordamos a prevenção e a investigação de fraudes. Reconhecemos o valor da tecnologia avançada e da análise preditiva na identificação de atividades suspeitas, a par da experiência em investigação, do bom senso e da supervisão adequada necessários para agir com base nessas informações. Estamos igualmente empenhados em colaborar com parceiros do setor para partilhar conhecimentos, compreender as ameaças emergentes e reforçar a nossa resposta coletiva.

Há também um equilíbrio importante a manter. À medida que o setor se empenha em tornar os processos de sinistros mais simples e rápidos, os controlos eficazes contra a fraude devem continuar a fazer parte desse processo. Proteger os clientes genuínos, identificar a desonestidade e manter a confiança são aspetos fundamentais.

A fraude nos seguros tem consequências reais para as seguradoras, as empresas e as pessoas a quem prestam serviços. Aumenta os custos, perturba as operações e pode prejudicar a reputação. É por isso que acredito que a nossa responsabilidade é continuar a questionar a forma como trabalhamos, manter-nos abertos a novas abordagens e garantir que cada avanço, em última análise, reforce a nossa capacidade de proteger os clientes.

Se há algo que retirei da minha terceira Cimeira Global sobre Fraude nos Seguros, é que estamos mais bem preparados para enfrentar estes desafios quando os abordamos em conjunto. Na Sedgwick, continuaremos a contribuir com a nossa experiência, tecnologia e parcerias para esse esforço, ajudando a proteger os nossos clientes, os seus consumidores e a integridade do setor dos seguros.