L'avenir des enquêtes sur la fraude à l'assurance : IA, renseignement et importance du jugement humain

Sedgwick est fier de soutenir la Semaine internationale de sensibilisation à la fraude de l'ACFE, qui se déroule du 15 au 21 novembre – un effort mondial visant à minimiser l'impact de la fraude en promouvant la sensibilisation et l'éducation antifraude.

La fraude à l'assurance se sophistique sans cesse, l'intelligence artificielle permettant de nouvelles formes de tromperie à une vitesse et une échelle accrues, tandis que la criminalité continue de franchir les frontières. Pour ceux d'entre nous qui œuvrent à la détection et à l'investigation des fraudes, ces développements soulèvent des questions cruciales quant à la manière de renforcer nos capacités, de partager les renseignements et de protéger les assurés.

Ces défis étaient au cœur des discussions lors du huitième Sommet mondial annuel sur la fraude à l'assurance (GIFS) au Panama, qui a réuni des spécialistes de la lutte contre la fraude, des organismes de réglementation et des représentants des forces de l'ordre du monde entier.

C'était mon troisième GIFS, et ce qui m'a frappé, c'est la montée en puissance de cette communauté mondiale. On reconnaît de plus en plus que lutter efficacement contre la fraude à l'assurance exige des partenariats plus solides, de meilleurs renseignements et une volonté d'explorer les nouvelles technologies de manière responsable.

Trois thèmes m'ont particulièrement marqué, et un débat en particulier a soulevé des questions fascinantes sur l'avenir des enquêtes pour fraude.

Trois tendances qui façonnent la lutte contre la fraude à l'assurance

1. IA : La fraude à l'assurance, qu'elle soit le fait de groupes criminels organisés ou de particuliers, est de plus en plus facilitée par l'IA, ce qui permet de commettre des fraudes plus rapidement et à plus grande échelle. Je suis convaincu que l'IA renforce les capacités des fraudeurs potentiels, permettant à un plus grand nombre de personnes de commettre des fraudes toujours plus sophistiquées. 

Mais nous devons adopter une approche qui transforme cet aspect négatif en atout, en ne considérant pas l'IA comme notre pire ennemi. Cette même technologie peut renforcer notre capacité à repérer les déclarations suspectes, à identifier des tendances et à appuyer nos actions de perturbation. Le défi est de s'assurer que nos compétences évoluent aussi vite que la menace, de manière sûre et proportionnée. 

2. Transfrontalière : Bien que plusieurs des menaces auxquelles nous sommes confrontés soient semblables, chaque juridiction a sa propre législation et réglementation, ses risques émergents et sa culture. La mise en commun de ces perspectives nous aide à mieux comprendre les enjeux, à identifier les priorités communes et à coordonner une réponse mondiale plus efficace. 

Avec plus de 70 % des fraudes au Royaume-Uni provenant de l'étranger ou d'envergure internationale, la création de nouveaux partenariats et l'identification des nouveaux défis transfrontaliers sont plus que jamais cruciales. Un renforcement des liens entre notre secteur, les forces de l'ordre, les gouvernements et l'ensemble des secteurs public et privé permettra d'apporter une réponse véritablement mondiale. 

3. Renseignements : Il est impératif de disposer de renseignements pertinents, et nous en avons. Des mécanismes existent pour diffuser ces renseignements entre les organisations et au sein des différentes juridictions, mais trop souvent, les connexions transfrontalières font défaut pour avoir une vue d'ensemble. Nous devons trouver de meilleures façons de partager et de relier les données de manière sécurisée et conforme à la réglementation, par-delà les frontières, afin de transformer des informations isolées en renseignements exploitables permettant une réponse plus coordonnée à la fraude. 

Le sujet qui fait le plus jaser en ville : Agentic AI pourrait-il enquêter sur les fraudes ?

Sans surprise, le sujet le plus brûlant du sommet était l'IA – et un débat en particulier a retenu l'attention : dans quelle mesure pourrions-nous utiliser une IA agentive pour enquêter sur des allégations suspectes, plutôt que d'utiliser l'IA pour repérer ces allégations ? 

Notre secteur évolue à un certain rythme, et il me semble donc essentiel d'approfondir ce sujet, car il déplace le débat de l'utilisation de l'IA comme assistant à celle de l'IA agentive comme enquêteur. En résumé, je ne vois pas l'IA agentive – un « agent » – remplacer le rôle d'un enquêteur ; mais je suis convaincu qu'un agent a le potentiel d'accomplir le travail d'un analyste d'enquête exceptionnellement consciencieux. 

Passer de la prédiction au jugement

Repérer et signaler une réclamation suspecte est une chose. Décider de la suite des opérations, des preuves à recueillir, des pistes à explorer et du moment opportun pour intensifier les démarches exige du contexte et de la proportionnalité. Un agent pourrait-il s'en charger ? Pour moi, la vraie question n'est pas de savoir si l'IA peut identifier les risques, parce qu'on sait qu'elle en est capable. Il s'agit plutôt de savoir si un agent peut exercer son jugement d'enquête de manière équitable, cohérente et transparente. 

Imaginez une IA identifiant une déclaration de sinistre automobile suspecte à la suite d'un accident de la route. J'imagine qu'un jour, un agent examinera l'historique des polices, les documents de sinistre, cherchera des liens avec le réseau et les fournisseurs, et analysera les données télématiques. Je l'imagine également constituer un dossier de preuves – et même tester les explications suspectes et innocentes, voire recommander une enquête plus approfondie si elle estime qu'un dossier présente un risque élevé et justifie un examen plus poussé. Mais pour l'instant, ça s'arrête là. Ensuite, l'enquêteur (humain) intervient pour examiner les conclusions, remettre en question le raisonnement en interrogeant l'agent et, surtout, rester responsable de la décision d'enquêter – et, en fin de compte, de l'issue du dossier. Un modèle convaincant ? 

Gouvernance

Un cadre de gouvernance solide est essentiel pour assurer la sécurité et la conformité des enquêtes menées par les agents, et pour préserver la confiance du public. Pour moi, la gouvernance repose sur cinq piliers : l’explicabilité, la responsabilité, la proportionnalité, l’équité et le contrôle. Chaque action doit être vérifiable, les résultats doivent être analysés afin de déceler tout biais, et plus l’impact potentiel sur le client est important, plus le contrôle humain doit être renforcé. La confiance vient du contrôle, pas de la technologie.  

Enquêtes évolutives

Supposons que nous réussissions à mettre en place une gouvernance efficace : pourrions-nous rendre les enquêtes automatisées véritablement évolutives, voire révolutionnaires ? Une telle avancée ne proviendrait pas seulement de meilleurs modèles, mais aussi de données interconnectées, de processus d'enquête robustes et d'une collaboration homme-IA fluide. Or, la valeur ajoutée serait considérable si un agent pouvait recueillir des preuves, tester des hypothèses, créer un dossier vérifiable et le présenter à un enquêteur en quelques minutes, car ce processus est facilement extensible. Ainsi, les enquêteurs consacreraient moins de temps à la recherche et davantage à l'analyse. 

En fin de compte

Les enquêtes pour fraude à l'assurance sont bien différentes des recommandations de produits ou des campagnes de marketing. Les décisions peuvent avoir des conséquences importantes, et une erreur de détection de fraude n'est pas une simple erreur technique. C'est ce que j'appelle parfois un préjudice pour le client.

C'est pourquoi je crois qu'il faut veiller à ne pas développer l'autonomie plus vite que la gouvernance. La confiance se gagne en faisant preuve d'équité, de transparence et de responsabilité à mesure que les capacités se développent. 

Avec une gouvernance adéquate, on va être dans la course. L'IA peut identifier les soupçons, et une IA proactive a le potentiel de trier les cas et de constituer des dossiers de preuves qui permettent aux enquêteurs de consacrer plus de temps à leurs investigations. Mais son rôle doit s'arrêter là. C'est aux humains de déterminer la malhonnêteté. 

Enquêtes menées par des agents : oui ou non ? 

Je suis emballé par la capacité de l'IA agentique à transformer les enquêtes sur la fraude. L'ampleur et la complexité des fraudes modernes à l'assurance exigent des enquêteurs des outils plus performants. Utilisée à bon escient, l'IA agentique peut améliorer leurs compétences. Utilisée sans précaution, elle peut causer des erreurs plus rapidement et à grande échelle. Notre défi n'est pas de déterminer si l'IA agentique a un rôle à jouer, mais de définir comment l'intégrer de manière à protéger les clients tout en améliorant les résultats. 

Les organisations qui réussiront ne posséderont pas nécessairement les algorithmes les plus performants. Elles disposeront des meilleures données, de la gouvernance la plus solide et d'un partenariat optimal entre l'expertise humaine et les capacités des machines.

C'est donc un « oui » prudent.

Quelles sont les conséquences pour l'avenir de la prévention de la fraude ?

Pour moi, les discussions lors du GIFS ont renforcé l'importance cruciale de la collaboration, du renseignement et de l'innovation pour lutter contre la prochaine génération de fraudes à l'assurance.

Les menaces auxquelles nous faisons face sont de plus en plus sophistiquées et internationales, et notre réponse doit évoluer constamment. Cela implique de mieux exploiter les renseignements à notre disposition, de renforcer les liens transfrontaliers et d'explorer comment les technologies émergentes peuvent soutenir les personnes chargées d'enquêter sur la fraude.

Chez Sedgwick, ces priorités définissent notre approche de la prévention et de l'enquête sur les fraudes. Nous reconnaissons l'importance des technologies de pointe et de l'analytique prédictive pour identifier les activités suspectes, ainsi que l'expertise en matière d'enquête, le discernement et la supervision nécessaires pour exploiter ces informations. Nous sommes également déterminés à collaborer avec nos partenaires de l'industrie pour partager les connaissances, comprendre les nouvelles menaces et renforcer notre réponse collective.

Il est aussi essentiel de maintenir un équilibre. Alors que le secteur s'efforce de simplifier et d'accélérer le traitement des demandes d'indemnisation, des contrôles efficaces contre la fraude doivent demeurer un élément essentiel de ce processus. Protéger les clients légitimes, identifier les fraudes et préserver la confiance sont des éléments primordiaux.

La fraude à l'assurance a des conséquences bien réelles pour les assureurs, les entreprises et leurs assurés. Elle fait grimper les coûts, perturbe les opérations et peut nuire à la réputation. C'est pourquoi je crois qu'il est de notre responsabilité de remettre constamment en question nos méthodes de travail, de rester ouverts aux nouvelles approches et de veiller à ce que chaque progrès renforce notre capacité à protéger nos clients.

S'il y a une leçon que je retiens de mon troisième Sommet mondial sur la fraude à l'assurance, c'est que nous sommes mieux outillés pour relever ces défis lorsque nous les abordons ensemble. Chez Sedgwick, nous continuerons de mettre notre expertise, notre technologie et nos partenariats au service de cet effort, afin de protéger nos clients, leurs assurés et l’intégrité du secteur de l’assurance.