De basisprincipes van complexe claims

De meeste claims voor arbeidsongevallen zijn in eerste instantie niet complex. Ze worden complex na verloop van tijd door specifieke factoren die de kosten en de duur verhogen. Door deze factoren op het juiste moment te herkennen en op te lossen, kunt u de kans verkleinen dat een claim complex wordt. Lees verder om te leren hoe u risicofactoren kunt herkennen en krijg enkele tips over hoe u meer invloed kunt uitoefenen op het verloop van potentieel complexe claims.

Geschillen

Het is geen geheim dat rechtszaken een belangrijke factor zijn die de complexiteit, kosten en duur van claims bepalen. Uiteen onderzoekvan het California Workers' Compensation Institute (CWCI) blijkt het volgende:

• Claims waarbij een advocaat betrokken is, zijn acht keer zo duur.
• Het aantal verloren dagen is drie keer zo hoog.
• 90% van de gerechtelijke claims leidt tot blijvende invaliditeit.

Strategieën en hulpmiddelen om rechtszaken te voorkomen zijn van cruciaal belang. Een gewonde werknemer kan zich zorgen maken over zijn herstel en het vermogen om in zijn eigen onderhoud en dat van zijn gezin te voorzien. Het kan een groot verschil maken om op te komen voor de belangen van de gewonde werknemer. Door uitstekende klantenservice te bieden, sneller beslissingen te nemen over claims, effectieve en zinvolle communicatie te faciliteren en doeltreffende maatregelen te nemen, kunt u het aantal rechtszaken verminderen. Neem de tijd om meer te weten te komen over de persoon die centraal staat in de claim en zoek naar manieren om zo goed mogelijk aan zijn of haar behoeften tegemoet te komen en zorgen weg te nemen. Het is belangrijk om uw aanpak en middelen af te stemmen op de individuele gewonde werknemer.

Opioïden

Een andere bekende oorzaak van complexiteit is het gebruik van opioïden. In een interview met DMEC @Workrapporteerde dr. Teresa Bartlett van Sedgwick de volgende gegevens:

• Volgens de Centers for Disease Control and Prevention sterven er dagelijks 78 mensen als gevolg van de opioïde-epidemie.
• Uit gegevens van Sedgwick blijkt dat 56% van de gewonde werknemers opioïden gebruikt en dat de duur van de claim gemiddeld met 53 weken toeneemt wanneer opioïden in het spel zijn.
• 60% van de personen die gedurende 90 dagen een opioïde gebruiken, zal deze vijf jaar later nog steeds gebruiken.

Als reactie op de opioïde-epidemie hebben verschillende staten formulariumlijsten, prospectieve gebruiksbeoordelingen, beperkingen op de eerste verstrekking en handhavingssystemen zoals CURES en ISTOP ingevoerd. Sedgwick biedt een effectieve aanpak via ons complexe apotheekteam, dat schadelijke voorschrijftrends herkent en samenwerkt met artsen om gewonde werknemers van opioïden af te helpen. Dit zijn allemaal noodzakelijke mitigatiestrategieën, maar uiteindelijk is de beste aanpak om potentieel schadelijke praktijken bij de bron te stoppen. De eerste inspanningen moeten gericht zijn op het inzetten van artsen van goede kwaliteit en hen verantwoordelijk houden. De benchmarking- en zoekfunctie van Sedgwick helpt bij het identificeren van artsen waarvan we weten dat ze het juiste zullen doen voor hun patiënten. Het signaleert ook artsen die ongewenste voorschrijfgewoonten hebben. We willen zorgverleners aantrekken die hetzelfde doel nastreven: gewonde werknemers helpen de best mogelijke zorg te krijgen en hen weer gezond en productief te maken.

Comorbiditeiten

Het bestaan van comorbiditeiten maakt een claim nog complexer.Harbor Healthheeft onlangs een tweejarig onderzoek uitgevoerd onder gewonde werknemers met obesitas, hypertensie, een geschiedenis van drugsverslaving en tabaksgebruik. Daaruit bleek het volgende:

• De duur van claims met meerdere comorbiditeiten nam met 76% toe.
• De gemaakte kosten stegen met 341%.
• Het aantal dagen tijdelijke totale arbeidsongeschiktheid (TTD) steeg met 285%.
• Het aantal rechtszaken steeg met 147% en schoot omhoog naar 224% wanneer er sprake was van verslavingsgerelateerde kwesties.
• Het aantal operaties steeg met 123%.

Een optimaal herstel vereist vroegtijdige interventie en een holistische aanpak. Afstemming met klinische hulpbronnen is noodzakelijk om inzicht te krijgen in en duidelijkheid te scheppen over wat verband houdt met het letsel, wat al eerder aanwezig was en wat het herstel bemoeilijkt. Daarom stemt ons team van deskundigen af met alle belanghebbenden en stelt het een meer holistisch behandelplan op om herstel te garanderen en onze doelen te bereiken.

Psychosociale kwesties

Net als comorbiditeit leiden onbekende psychosociale problemen tot hogere kosten en een vertraagd herstel. Een recentonderzoekvan The Hartford en Optum toont aan:

• De duur neemt met 57% toe wanneer de gewonde werknemer depressief is.
• 10% van de claims met psychosociale problemen veroorzaakt 60% van de claimkosten.
• 97% van de depressieve patiënten heeft een tweede comorbide aandoening.

We kunnen mensen met psychosociale problemen het beste ondersteunen door onze aanpak te veranderen en hen te helpen omgaan met een letsel. Zoals besproken bij het vermijden van rechtszaken, kan belangenbehartiging een aanzienlijke invloed hebben op het succesvol afhandelen van hun claims. Ook moeten we een meer holistische benadering gaan hanteren en ons richten op de persoon als geheel wanneer we herstel bevorderen. Cognitieve gedragstherapie kan daarbij een nuttig hulpmiddel zijn. Bij Sedgwick maken we bijvoorbeeld gebruik van de expertise van ons team van gedragsgezondheidsspecialisten, die een belangrijke rol spelen bij het helpen van gewonde werknemers met het omgaan met psychosociale problemen en copingvaardigheden tijdens het herstelproces.

Als u de basisprincipes van complexe claims begrijpt, kunt u de juiste middelen inzetten om deze onderliggende oorzaken te voorkomen of te verminderen. Als u vragen of opmerkingen heeft voor onze afdeling complexe claims, laat dan een reactie achter. Wij zullen deze graag onderzoeken.

Lees meer artikelen van Sedgwick-opiniemakers over complexe claims in ons tijdschrift Edge:

• Juiste gegevens, juiste beslissingen, juiste resultaten
• Complexe claims: doorbraken op het gebied van mobiliteit en de impact op productiviteit