Conceptos básicos sobre reclamaciones complejas

La mayoría de las reclamaciones por accidentes laborales no son complejas al principio. Se vuelven complejas con el tiempo debido a factores específicos que aumentan los costes y la duración. Ser capaz de reconocer y resolver estos factores en el momento adecuado ayudará a reducir la probabilidad de que una reclamación se vuelva compleja. Siga leyendo para aprender a reconocer los factores de riesgo y obtener algunos consejos sobre cómo puede tener un mayor impacto a la hora de cambiar la trayectoria de las reclamaciones potencialmente complejas.

Litigio

No es ningún secreto que los litigios son un factor clave en la complejidad, el coste y la duración de las reclamaciones. Unaencuestadel Instituto de Compensación Laboral de California (CWCI) muestra lo siguiente:

• Las reclamaciones en las que interviene un abogado son ocho veces más caras.
• Los días perdidos por absentismo son tres veces más altos.
• El 90 % de las reclamaciones litigadas dan lugar a una discapacidad permanente.

Las estrategias y herramientas para evitar litigios son fundamentales. Un trabajador lesionado puede sentirse ansioso por su recuperación y por su capacidad para mantenerse a sí mismo y a su familia. Defender los intereses del empleado lesionado puede marcar la diferencia. Ofrecer un excelente servicio al cliente, tomar decisiones sobre las reclamaciones con mayor rapidez, facilitar una comunicación eficaz y significativa y llevar a cabo acciones impactantes reducirá los litigios. Tómese el tiempo necesario para conocer a la persona que está en el centro de la reclamación y encontrar la mejor manera de atender sus necesidades y aliviar sus preocupaciones. Es importante personalizar su enfoque y sus recursos para cada empleado lesionado.

Opioides

Otra causa conocida de complejidad es el uso de opioides. En una entrevista con DMEC @Work,la Dra. Teresa Bartlett, de Sedgwick, informó los siguientes datos:

• Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 78 personas mueren cada día a causa de la epidemia de opioides.
• Los datos de Sedgwick muestran que el 56 % de los trabajadores lesionados toman opioides y, en promedio, la duración de las reclamaciones aumenta en 53 semanas cuando se utilizan opioides.
• El 60 % de las personas que toman opioides durante 90 días seguirán tomándolos 5 años después.

En respuesta a la epidemia de opioides, varios estados han promulgado formularios, revisiones prospectivas de utilización, limitaciones en la primera dispensación y la aplicación de sistemas de seguimiento como CURES e ISTOP. Sedgwick ofrece un enfoque eficaz a través de nuestro complejo equipo farmacéutico para reconocer las tendencias de prescripción perjudiciales y trabajar con los médicos para que los trabajadores lesionados dejen de tomar opioides. Todas estas son estrategias de mitigación necesarias, pero en última instancia, el mejor enfoque es detener las prácticas potencialmente perjudiciales en su origen. Los esfuerzos iniciales deben centrarse en utilizar médicos de buena calidad y hacerlos responsables. La herramienta de búsqueda y evaluación comparativa de proveedores de Sedgwick ayuda a identificar a los médicos que sabemos que harán lo correcto por sus pacientes. También señala a los médicos que tienen hábitos de prescripción adversos. Queremos reunir a proveedores que compartan el mismo objetivo: ayudar al trabajador lesionado a recibir la mejor atención posible y que recupere su salud y productividad.

Comorbilidades

La existencia de comorbilidades añade otra capa de complejidad a una reclamación.Harbor Healthha llevado a cabo recientemente un estudio de dos años de duración sobre trabajadores lesionados con obesidad, hipertensión, antecedentes de adicción a las drogas y consumo de tabaco. El estudio reveló lo siguiente:

• La duración de las reclamaciones aumentó en un 76 % en los casos que implicaban múltiples comorbilidades.
• Los costes incurridos aumentaron un 341 %.
• Los días de incapacidad total temporal (TTD) aumentaron en un 285 %.
• Las tasas de litigios aumentaron un 147 % y se dispararon hasta el 224 % cuando se trataban de problemas relacionados con la adicción.
• Las tasas quirúrgicas aumentaron un 123 %.

Una recuperación óptima exige una intervención temprana y un enfoque holístico. Es necesaria la coordinación con los recursos clínicos para comprender y articular qué está relacionado con la lesión, qué es preexistente y qué complica la recuperación. Por eso, nuestro equipo de expertos coordina con todas las partes interesadas y traza un plan de tratamiento más holístico para garantizar la recuperación y alcanzar nuestros objetivos.

Problemas psicosociales

Al igual que las afecciones comórbidas, los problemas psicosociales no identificados provocarán un aumento de los costes y retrasarán la recuperación. Unestudioreciente presentado por The Hartford y Optum muestra lo siguiente:

• La duración aumenta un 57 % cuando el trabajador lesionado está deprimido.
• El 10 % de las reclamaciones con problemas psicosociales generan el 60 % de los costes de las reclamaciones.
• El 97 % de los pacientes con depresión padecen una segunda enfermedad comórbida.

La mejor manera de apoyar a las personas que se enfrentan a retos psicosociales es cambiando nuestro enfoque a la hora de ayudarles a sobrellevar una lesión. Tal y como se ha comentado en relación con la prevención de litigios, la defensa puede tener un impacto significativo en la gestión satisfactoria de sus reclamaciones. Además, debemos empezar a adoptar un enfoque más holístico y centrarnos en la persona en su totalidad a la hora de promover su recuperación. La terapia cognitivo-conductual puede ser una herramienta útil. Por ejemplo, en Sedgwick utilizamos la experiencia de nuestro equipo de especialistas en salud conductual, que desempeñan un papel clave en la asistencia a los trabajadores lesionados en la gestión de los problemas psicosociales y las habilidades de afrontamiento durante el proceso de recuperación.

Comprender los conceptos básicos de las reclamaciones complejas puede ayudarle a acceder a los recursos adecuados para evitar o mitigar estas causas fundamentales. Si tiene alguna pregunta o comentario para nuestra unidad de reclamaciones complejas, déjenos un comentario y estaremos encantados de investigarlo.

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