Noções básicas sobre reclamações complexas

A maioria dos pedidos de indemnização por acidentes de trabalho não começa por ser complexa. Tornam-se complexos ao longo do tempo devido a fatores específicos que aumentam os custos e a duração. Ser capaz de reconhecer e resolver esses fatores no momento certo ajudará a reduzir a probabilidade de um pedido de indemnização se tornar complexo. Continue a ler para saber como reconhecer os fatores de risco e obter algumas dicas sobre como pode ter um maior impacto na mudança da trajetória de pedidos de indemnização potencialmente complexos.

Contencioso

Não é segredo que os litígios são um dos principais fatores que contribuem para a complexidade, o custo e a duração dos processos de indemnização. Umapesquisado California Workers’ Compensation Institute (CWCI) mostra que:

• Os processos judiciais com envolvimento de advogados são oito vezes mais caros.
• Os dias de trabalho perdidos são três vezes superiores
• 90% das reclamações litigadas resultam em incapacidade permanente

Estratégias e ferramentas para evitar litígios são fundamentais. Um trabalhador lesionado pode ficar ansioso com a sua recuperação e com a capacidade de sustentar a si mesmo e à sua família. Ser um defensor do funcionário lesionado pode fazer toda a diferença. Oferecer um excelente atendimento ao cliente, tomar decisões mais rápidas sobre os pedidos de indenização, facilitar uma comunicação eficaz e significativa e dar seguimento com ações impactantes reduzirá os litígios. Reserve um tempo para conhecer a pessoa no centro do pedido de indenização e encontrar maneiras de melhor atender às suas necessidades e aliviar suas preocupações. É importante personalizar sua abordagem e recursos para cada funcionário lesionado.

Opiáceos

Outra causa bem conhecida de complexidade é a utilização de opióides. Numa entrevista com a DMEC @Work,a Dra. Teresa Bartlett, da Sedgwick, apresentou os seguintes dados:

• De acordo com os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças, 78 pessoas morrem todos os dias devido à epidemia de opiáceos.
• Os dados da Sedgwick mostram que 56% dos trabalhadores lesionados tomam opioides e, em média, têm um aumento de 53 semanas na duração do pedido de indenização quando opioides estão envolvidos.
• 60% das pessoas que tomam um opioide por 90 dias ainda estarão a tomá-lo 5 anos depois.

Em resposta à epidemia de opiáceos, vários estados promulgaram formulários, revisão prospectiva de utilização, limitações na primeira prescrição e aplicação de sistemas de rastreamento como CURES e ISTOP. A Sedgwick oferece uma abordagem eficaz por meio da nossa complexa equipa de farmácia, reconhecendo tendências prejudiciais de prescrição e trabalhando com médicos para retirar os trabalhadores lesionados dos opiáceos. Todas essas são estratégias de mitigação necessárias, mas, em última análise, a melhor abordagem é interromper práticas potencialmente prejudiciais na fonte. Os esforços iniciais devem concentrar-se em utilizar médicos de boa qualidade e responsabilizá-los. A ferramenta de benchmarking e pesquisa de prestadores da Sedgwick ajuda a identificar médicos que sabemos que farão o que é certo pelos seus pacientes. Também sinaliza médicos que têm hábitos de prescrição adversos. Queremos reunir prestadores que partilhem o mesmo objetivo: ajudar o trabalhador lesionado a receber os melhores cuidados possíveis e fazê-lo voltar a ser saudável e produtivo.

Comorbidades

A existência de comorbidades acrescenta outra camada de complexidade a um pedido de indenização. Um estudo de dois anos foi recentemente conduzido pelaHarbor Healthcom trabalhadores lesionados com obesidade, hipertensão, histórico de dependência química e tabagismo. Ele descobriu o seguinte:

• A duração dos pedidos de reembolso aumentou 76% para pedidos envolvendo múltiplas comorbidades.
• Os custos incorridos aumentaram 341%
• Os dias de incapacidade total temporária (TTD) aumentaram 285%
• As taxas de litígio aumentaram 147% e saltaram para 224% quando havia questões relacionadas com dependência química.
• As taxas cirúrgicas aumentaram 123%

Uma recuperação ideal exige intervenção precoce e uma abordagem holística. A coordenação com os recursos clínicos é necessária para compreender e articular o que está relacionado com a lesão, o que é pré-existente e o que está a complicar a recuperação. É por isso que a nossa equipa de especialistas coordena com todas as partes interessadas e traça um plano de tratamento mais holístico para garantir a recuperação e atingir os nossos objetivos.

Questões psicossociais

Tal como as comorbidades, as questões psicossociais não identificadas conduzem a um aumento dos custos e a um atraso na recuperação. Umestudorecente apresentado pela The Hartford e pela Optum mostra que:

• A duração aumenta 57% quando o trabalhador lesionado está deprimido.
• 10% dos pedidos de indemnização com questões psicossociais causam 60% dos custos dos pedidos de indemnização
• 97% dos pacientes com depressão têm uma segunda condição comórbida

Podemos apoiar melhor as pessoas que enfrentam desafios psicossociais mudando a nossa abordagem para ajudá-las a lidar com uma lesão. Conforme discutido com a prevenção de litígios, a defesa pode ter um impacto significativo no gerenciamento bem-sucedido das suas reivindicações. Além disso, precisamos começar a adotar uma abordagem mais holística e focar na pessoa como um todo ao promover o retorno à saúde. A terapia cognitivo-comportamental pode ser uma ferramenta útil. Por exemplo, na Sedgwick, utilizamos a experiência da nossa equipa de especialistas em saúde comportamental, que desempenham um papel fundamental na assistência a trabalhadores lesionados com o gerenciamento de questões psicossociais e habilidades de enfrentamento durante o processo de recuperação.

Compreender os conceitos básicos das reclamações complexas pode ajudá-lo a aceder aos recursos certos para evitar ou mitigar essas causas fundamentais. Se tiver perguntas ou comentários para a nossa unidade de reclamações complexas, deixe-nos um comentário e teremos todo o prazer em pesquisar.

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