Conceptos básicos sobre reclamaciones complejas

La mayoría de las reclamaciones de indemnización laboral no son complejas en un principio. Se vuelven complejas con el tiempo debido a factores específicos que aumentan los costes y la duración. Ser capaz de identificar y resolver estos factores en el momento adecuado ayudará a reducir la probabilidad de que una reclamación se complique. Sigue leyendo para aprender a identificar los factores de riesgo y descubrir algunos consejos sobre cómo puedes influir de manera significativa en el cambio de rumbo de las reclamaciones potencialmente complejas.

Litigios

No es ningún secreto que los litigios son un factor clave que influye en la complejidad, el coste y la duración de las reclamaciones. Unaencuestadel Instituto de Indemnización Laboral de California (CWCI) revela que:

• Las reclamaciones en las que interviene un abogado resultan ocho veces más caras
• Los días de baja por accidente son tres veces más numerosos
• El 90 % de las reclamaciones que llegan a los tribunales dan lugar a una discapacidad permanente

Las estrategias y herramientas para evitar los litigios son fundamentales. Un trabajador lesionado puede sentirse preocupado por su recuperación y por su capacidad para mantenerse a sí mismo y a su familia. Defender los intereses del empleado lesionado puede marcar la diferencia. Ofrecer un excelente servicio al cliente, agilizar la resolución de las reclamaciones, facilitar una comunicación eficaz y significativa, y llevar a cabo medidas de gran impacto reducirá los litigios. Tómese el tiempo necesario para conocer a la persona que se encuentra en el centro de la reclamación y busque las mejores formas de atender sus necesidades y aliviar sus preocupaciones. Es importante adaptar su enfoque y sus recursos a cada empleado lesionado de forma individual.

Opioides

Otra causa bien conocida de la complejidad es el uso de opioides. En una entrevista con DMEC @Work,la Dra. Teresa Bartlett, de Sedgwick, facilitó los siguientes datos:

• Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, cada día mueren 78 personas a causa de la epidemia de opiáceos
• Los datos de Sedgwick revelan que el 56 % de los trabajadores lesionados toman opioides y que, de media, la duración de las reclamaciones se alarga en 53 semanas cuando se recetan opioides
• El 60 % de las personas que toman un opioide durante 90 días seguirán tomándolo cinco años después

En respuesta a la epidemia de opioides, varios estados han promulgado formularios de medicamentos, revisiones prospectivas de la utilización, restricciones en la primera dispensación y la aplicación de sistemas de seguimiento como CURES e ISTOP. Sedgwick ofrece un enfoque eficaz a través de nuestro equipo especializado en farmacia para detectar tendencias de prescripción perjudiciales y colaborar con los médicos en el proceso de retirada gradual de los opioides de los trabajadores lesionados. Todas estas son estrategias de mitigación necesarias, pero, en última instancia, el mejor enfoque consiste en detener las prácticas potencialmente perjudiciales desde el origen. Los esfuerzos iniciales deben centrarse en recurrir a médicos de buena calidad y hacerlos responsables de sus actos. La herramienta de búsqueda y evaluación comparativa de proveedores de Sedgwick ayuda a identificar a los médicos que sabemos que harán lo correcto por sus pacientes. También señala a los médicos que tienen hábitos de prescripción adversos. Queremos contar con proveedores que compartan el mismo objetivo: ayudar al trabajador lesionado a recibir la mejor atención posible y lograr que recupere su salud y su productividad.

Comorbilidades

La presencia de comorbilidades añade un grado adicional de complejidad a una reclamación.Harbor Healthha llevado a cabo recientemente un estudio de dos años de duración sobre trabajadores lesionados que padecían obesidad, hipertensión, antecedentes de adicción a las drogas y tabaquismo. El estudio reveló lo siguiente:

• La duración de los procesos de reclamación aumentó un 76 % en los casos relacionados con múltiples comorbilidades
• Los gastos incurridos aumentaron un 341 %
• Los días de incapacidad total temporal (ITT) aumentaron un 285 %
• Las tasas de litigios aumentaron un 147 % y se dispararon hasta el 224 % cuando se daban problemas relacionados con la adicción
• Las tasas de intervenciones quirúrgicas aumentaron un 123 %

Una recuperación óptima requiere una intervención temprana y un enfoque integral. Es necesario coordinarse con los recursos clínicos para comprender y distinguir claramente qué aspectos están relacionados con la lesión, cuáles son preexistentes y cuáles complican la recuperación. Por eso, nuestro equipo de expertos colabora con todas las partes implicadas y elabora un plan de tratamiento más integral para garantizar la recuperación y alcanzar nuestros objetivos.

Cuestiones psicosociales

Al igual que las enfermedades comórbidas, los problemas psicosociales no identificados provocarán un aumento de los costes y retrasarán la recuperación. Unestudioreciente presentado por The Hartford y Optum muestra que:

• La duración se incrementa en un 57 % cuando el trabajador lesionado sufre depresión
• El 10 % de las reclamaciones relacionadas con problemas psicosociales supone el 60 % de los costes de las reclamaciones
• El 97 % de los pacientes con depresión padecen una segunda enfermedad comórbida

La mejor manera de apoyar a las personas que se enfrentan a dificultades psicosociales es cambiar nuestro enfoque a la hora de ayudarles a sobrellevar una lesión. Tal y como se ha comentado en relación con la prevención de litigios, la defensa de sus intereses puede tener un impacto significativo en la gestión satisfactoria de sus reclamaciones. Además, debemos empezar a adoptar un enfoque más holístico y centrarnos en la persona en su totalidad a la hora de promover su recuperación. La terapia cognitivo-conductual puede ser una herramienta útil. Por ejemplo, en Sedgwick contamos con la experiencia de nuestro equipo de especialistas en salud conductual, que desempeñan un papel clave a la hora de ayudar a los trabajadores lesionados a gestionar los problemas psicosociales y a desarrollar habilidades de afrontamiento durante el proceso de recuperación.

Comprender los aspectos básicos de las reclamaciones complejas puede ayudarte a acceder a los recursos adecuados para evitar o mitigar estas causas fundamentales. Si tienes alguna pregunta o comentario para nuestro departamento de reclamaciones complejas, déjanos un mensaje y estaremos encantados de investigarlo.

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