Noções básicas sobre reclamações complexas

A maioria dos pedidos de indenização por acidente de trabalho não começa sendo complexa. Eles se tornam complexos com o tempo devido a fatores específicos que aumentam os custos e a duração. Ser capaz de reconhecer e resolver esses fatores no momento certo ajudará a reduzir a probabilidade de um pedido de indenização se tornar complexo. Continue lendo para aprender como reconhecer os fatores de risco e obter algumas dicas sobre como você pode ter um impacto maior na mudança da trajetória de pedidos de indenização potencialmente complexos.

Litígio

Não é segredo que os litígios são um dos principais fatores que determinam a complexidade, o custo e a duração dos processos de indenização. Umapesquisado Instituto de Indenização por Acidentes de Trabalho da Califórnia (CWCI) mostra que:

• As reclamações com envolvimento de advogados são oito vezes mais caras.
• Os dias perdidos são três vezes mais elevados
• 90% das reclamações litigadas resultam em incapacidade permanente

Estratégias e ferramentas para evitar litígios são fundamentais. Um trabalhador lesionado pode ficar ansioso com sua recuperação e com a capacidade de sustentar a si mesmo e sua família. Ser um defensor do funcionário lesionado pode fazer toda a diferença. Oferecer um excelente atendimento ao cliente, tomar decisões mais rápidas sobre os pedidos de indenização, facilitar uma comunicação eficaz e significativa e dar continuidade a ações impactantes reduzirá os litígios. Reserve um tempo para conhecer a pessoa no centro do sinistro e encontrar maneiras de melhor atender às suas necessidades e aliviar suas preocupações. É importante personalizar sua abordagem e recursos para cada funcionário lesionado.

Opioides

Outra causa bem conhecida de complexidade é a utilização de opioides. Em uma entrevista com a DMEC @Work,a Dra. Teresa Bartlett, da Sedgwick, relatou os seguintes dados:

• De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, 78 pessoas morrem todos os dias devido à epidemia de opiáceos.
• Os dados da Sedgwick mostram que 56% dos trabalhadores lesionados tomam opioides e, em média, têm um aumento de 53 semanas na duração do pedido de indenização quando opioides estão envolvidos.
• 60% das pessoas que tomam um opioide por 90 dias ainda estarão tomando-o cinco anos depois.

Em resposta à epidemia de opioides, vários estados promulgaram formulários, revisão prospectiva de utilização, limitações na primeira prescrição e aplicação de sistemas de rastreamento como CURES e ISTOP. A Sedgwick oferece uma abordagem eficaz por meio de nossa complexa equipe de farmácia, reconhecendo tendências prejudiciais de prescrição e trabalhando com médicos para retirar os trabalhadores lesionados dos opioides. Todas essas são estratégias de mitigação necessárias, mas, em última análise, a melhor abordagem é interromper práticas potencialmente prejudiciais na fonte. Os esforços iniciais devem se concentrar em utilizar médicos de boa qualidade e responsabilizá-los. A ferramenta de benchmarking e pesquisa de provedores da Sedgwick ajuda a identificar médicos que sabemos que farão a coisa certa por seus pacientes. Ela também sinaliza médicos que têm hábitos de prescrição adversos. Queremos alinhar provedores que compartilhem o mesmo objetivo: ajudar o trabalhador lesionado a receber o melhor atendimento possível e fazê-lo voltar a ser saudável e produtivo.

Comorbidades

A existência de comorbidades adiciona outra camada de complexidade a uma reclamação. Um estudo de dois anos foi recentemente conduzido pelaHarbor Healthcom trabalhadores lesionados com obesidade, hipertensão, histórico de dependência química e tabagismo. Ele descobriu o seguinte:

• A duração dos pedidos de indenização aumentou 76% para pedidos envolvendo múltiplas comorbidades.
• Os custos incorridos aumentaram 341%.
• Os dias de incapacidade total temporária (TTD) aumentaram 285%.
• As taxas de litígio aumentaram 147% e saltaram para 224% quando estavam presentes questões relacionadas com a dependência.
• As taxas cirúrgicas aumentaram 123%.

Uma recuperação ideal exige intervenção precoce e uma abordagem holística. A coordenação com os recursos clínicos é necessária para compreender e articular o que está relacionado com a lesão, o que é pré-existente e o que está a complicar a recuperação. É por isso que a nossa equipe de especialistas coordena com todas as partes interessadas e traça um plano de tratamento mais holístico para garantir a recuperação e atingir os nossos objetivos.

Questões psicossociais

Assim como as comorbidades, problemas psicossociais não identificados levam ao aumento dos custos e ao atraso na recuperação. Umestudorecente apresentado pela The Hartford e pela Optum mostra que:

• A duração aumenta 57% quando o trabalhador lesionado está deprimido.
• 10% dos pedidos de indenização com questões psicossociais causam 60% dos custos dos pedidos de indenização.
• 97% dos pacientes com depressão apresentam uma segunda condição comórbida

Podemos apoiar melhor as pessoas que enfrentam desafios psicossociais mudando nossa abordagem para ajudá-las a lidar com uma lesão. Conforme discutido em relação à prevenção de litígios, a defesa pode ter um impacto significativo no gerenciamento bem-sucedido de suas reivindicações. Além disso, precisamos começar a adotar uma abordagem mais holística e focar na pessoa como um todo ao promover o retorno à saúde. A terapia cognitivo-comportamental pode ser uma ferramenta útil. Por exemplo, na Sedgwick, utilizamos a experiência de nossa equipe de especialistas em saúde comportamental, que desempenham um papel fundamental no auxílio a trabalhadores lesionados no gerenciamento de questões psicossociais e habilidades de enfrentamento durante o processo de recuperação.

Compreender os fundamentos das reclamações complexas pode ajudá-lo a acessar os recursos certos para evitar ou mitigar essas causas fundamentais. Se você tiver perguntas ou comentários para nossa unidade de reclamações complexas, deixe-nos um comentário e teremos prazer em pesquisar.

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