Dasar-dasar klaim kompleks

Sebagian besar klaim kompensasi pekerja tidak dimulai sebagai klaim yang kompleks. Klaim tersebut menjadi kompleks seiring waktu karena faktor-faktor tertentu yang meningkatkan biaya dan durasi. Kemampuan untuk mengenali dan mengatasi faktor-faktor tersebut pada waktu yang tepat akan membantu mengurangi kemungkinan klaim menjadi kompleks. Baca terus untuk mempelajari cara mengenali faktor risiko dan mendapatkan tips tentang bagaimana Anda dapat memiliki dampak yang lebih besar dalam mengubah arah klaim yang berpotensi menjadi kompleks.

Litigasi

Tidak dapat dipungkiri bahwa litigasi merupakan faktor utama yang mempengaruhi kompleksitas, biaya, dan durasi klaim.SurveiCalifornia Workers’ Compensation Institute (CWCI) menunjukkan:

• Gugatan yang melibatkan pengacara delapan kali lebih mahal.
• Hari kerja yang hilang tiga kali lipat lebih tinggi
• 90% dari gugatan yang diajukan ke pengadilan mengakibatkan cacat permanen.

Strategi dan alat untuk menghindari litigasi sangat penting. Seorang pekerja yang terluka dapat merasa cemas tentang pemulihannya dan kemampuannya untuk menghidupi diri sendiri dan keluarganya. Menjadi advokat bagi pekerja yang terluka dapat membuat perbedaan yang signifikan. Memberikan layanan pelanggan yang excellent, mengambil keputusan klaim lebih cepat, memfasilitasi komunikasi yang efektif dan bermakna, serta mengikuti tindakan yang berdampak akan mengurangi litigasi. Luangkan waktu untuk memahami orang di balik klaim tersebut dan cari cara terbaik untuk memenuhi kebutuhan mereka serta meredakan kekhawatiran. Penting untuk menyesuaikan pendekatan dan sumber daya Anda dengan kondisi individu pekerja yang terluka.

Opioid

Penyebab kompleksitas yang lain yang terkenal adalah penggunaan opioid. Dalam wawancara dengan DMEC @Work,Dr. Teresa Bartlett dari Sedgwick melaporkan data berikut:

• Menurut Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC), 78 orang meninggal setiap hari akibat epidemi opioid.
• Data Sedgwick menunjukkan bahwa 56% pekerja yang terluka mengonsumsi opioid, dan rata-rata, durasi klaim meningkat sebesar 53 minggu ketika opioid terlibat.
• 60% dari individu yang mengonsumsi opioid selama 90 hari masih akan mengonsumsinya lima tahun kemudian.

Sebagai respons terhadap epidemi opioid, beberapa negara bagian telah menerapkan formularium, tinjauan penggunaan prospektif, pembatasan pada pengisian pertama, dan penerapan sistem pelacakan seperti CURES dan ISTOP. Sedgwick menawarkan pendekatan efektif melalui tim farmasi kami yang kompleks dalam mengidentifikasi tren resep yang berbahaya dan bekerja sama dengan dokter untuk membantu pekerja yang terluka berhenti menggunakan opioid. Semua ini merupakan strategi mitigasi yang diperlukan, tetapi pada akhirnya, pendekatan terbaik adalah menghentikan praktik yang berpotensi berbahaya dari sumbernya. Upaya awal harus difokuskan pada penggunaan dokter berkualitas tinggi dan memastikan mereka bertanggung jawab. Alat benchmarking dan pencarian penyedia layanan kesehatan Sedgwick membantu mengidentifikasi dokter yang kami ketahui akan melakukan hal yang benar untuk pasien mereka. Alat ini juga menandai dokter yang memiliki kebiasaan resep yang merugikan. Kami ingin bekerja sama dengan penyedia layanan kesehatan yang memiliki tujuan yang sama: membantu pekerja yang terluka menerima perawatan terbaik dan kembali sehat serta produktif.

Komorbiditas

Keberadaan komorbiditas menambah lapisan kompleksitas lain pada klaim. Sebuah studi selama dua tahun baru-baru ini dilakukan olehHarbor Healthterhadap pekerja yang terluka dengan obesitas, hipertensi, riwayat kecanduan obat-obatan, dan penggunaan tembakau. Studi tersebut menemukan hal-hal berikut:

• Durasi klaim meningkat sebesar 76% untuk klaim yang melibatkan multiple komorbiditas.
• Biaya yang telah dikeluarkan meningkat sebesar 341%
• Hari ketidakmampuan total sementara (TTD) meningkat sebesar 285%
• Tingkat litigasi meningkat sebesar 147%, dan melonjak menjadi 224% ketika terdapat masalah yang berkaitan dengan kecanduan.
• Tingkat operasi meningkat sebesar 123%

Pemulihan optimal memerlukan intervensi dini dan pendekatan holistik. Koordinasi dengan sumber daya klinis sangat penting untuk memahami dan menjelaskan apa yang terkait dengan cedera, apa yang sudah ada sebelumnya, dan apa yang menghambat pemulihan. Itulah mengapa tim ahli kami berkoordinasi dengan semua pemangku kepentingan dan merancang rencana perawatan holistik yang lebih komprehensif untuk memastikan pemulihan dan mencapai tujuan kami.

Masalah psikososial

Sama halnya dengan kondisi komorbid, masalah psikososial yang tidak teridentifikasi akan menyebabkan peningkatan biaya dan penundaan pemulihan. Sebuahstuditerbaru yang dipaparkan oleh The Hartford dan Optum menunjukkan:

• Durasi meningkat sebesar 57% ketika pekerja yang terluka mengalami depresi.
• 10% dari klaim yang melibatkan masalah psikososial menyebabkan 60% dari biaya klaim.
• 97% pasien depresi memiliki kondisi komorbid kedua.

Kami dapat memberikan dukungan terbaik bagi individu yang menghadapi tantangan psikososial dengan mengubah pendekatan kami dalam membantu mereka mengatasi cedera. Seperti yang dibahas dalam upaya menghindari litigasi, advokasi dapat memiliki dampak signifikan dalam mengelola klaim mereka dengan sukses. Selain itu, kita perlu mulai mengambil pendekatan yang lebih holistik dan fokus pada keseluruhan individu saat mempromosikan pemulihan kesehatan. Terapi perilaku kognitif dapat menjadi alat yang berguna. Misalnya, di Sedgwick, kami memanfaatkan keahlian tim spesialis kesehatan perilaku kami, yang memainkan peran kunci dalam membantu pekerja yang terluka dalam mengelola masalah psikososial dan keterampilan coping selama proses pemulihan.

Memahami dasar-dasar klaim kompleks dapat membantu Anda mengakses sumber daya yang tepat untuk menghindari atau mengurangi penyebab utama tersebut. Jika Anda memiliki pertanyaan atau komentar untuk tim klaim kompleks kami, silakan tinggalkan komentar dan kami dengan senang hati akan meneliti hal tersebut.

Baca artikel-artikel pemikir terkemuka Sedgwick tentang klaim kompleks di majalah kami:

• Data yang tepat, keputusan yang tepat, hasil yang tepat
• Klaim kompleks: Terobosan dalam mobilitas dan dampaknya terhadap produktivitas