Les bases des réclamations complexes

La plupart des demandes d'indemnisation des accidents du travail ne sont pas complexes au départ. Elles le deviennent avec le temps en raison de facteurs spécifiques qui augmentent les coûts et la durée. Être capable de reconnaître et de résoudre ces facteurs au bon moment contribuera à réduire le risque qu'une demande d'indemnisation devienne complexe. Poursuivez votre lecture pour apprendre à reconnaître les facteurs de risque et découvrir quelques conseils qui vous permettront d'avoir un impact plus important sur l'évolution des demandes d'indemnisation potentiellement complexes.

Litiges

Ce n'est un secret pour personne que les litiges sont un facteur clé de la complexité, du coût et de la durée des demandes d'indemnisation. Uneenquêtemenée par le California Workers' Compensation Institute (CWCI) montre que :

• Les réclamations impliquant un avocat coûtent huit fois plus cher.
• Les jours perdus sont trois fois plus élevés
• 90 % des réclamations litigieuses aboutissent à une invalidité permanente.

Les stratégies et les outils visant à éviter les litiges sont essentiels. Un travailleur blessé peut s'inquiéter de son rétablissement et de sa capacité à subvenir à ses besoins et à ceux de sa famille. Le fait de défendre les intérêts de l'employé blessé peut faire toute la différence. Offrir un excellent service à la clientèle, prendre des décisions plus rapides en matière de réclamations, faciliter une communication efficace et significative et donner suite à des mesures percutantes permettra de réduire les litiges. Prenez le temps de vous renseigner sur la personne au cœur de la demande d'indemnisation et trouvez les meilleurs moyens de répondre à ses besoins et d'apaiser ses inquiétudes. Il est important d'adapter votre approche et vos ressources à chaque employé blessé.

Opioïdes

Une autre cause bien connue de complexité est l'utilisation d'opioïdes. Dans une interview accordée à DMEC @Work,le Dr Teresa Bartlett, de Sedgwick, a communiqué les données suivantes:

• Selon les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies, 78 personnes meurent chaque jour à cause de l'épidémie d'opioïdes.
• Les données de Sedgwick montrent que 56 % des travailleurs blessés prennent des opioïdes et que, en moyenne, la durée des demandes d'indemnisation augmente de 53 semaines lorsque des opioïdes sont impliqués.
• 60 % des personnes qui prennent un opioïde pendant 90 jours continueront à en prendre 5 ans plus tard.

En réponse à l'épidémie d'opioïdes, plusieurs États ont mis en place des formulaires, des examens prospectifs de l'utilisation, des limitations sur la première délivrance et l'application de systèmes de suivi tels que CURES et ISTOP. Sedgwick propose une approche efficace grâce à son équipe pharmaceutique complexe, qui identifie les tendances de prescription nocives et travaille avec les médecins pour sevrer les travailleurs blessés des opioïdes. Toutes ces stratégies d'atténuation sont nécessaires, mais en fin de compte, la meilleure approche consiste à mettre fin aux pratiques potentiellement nocives à la source. Les efforts initiaux doivent se concentrer sur le recours à des médecins de qualité et sur leur responsabilisation. L'outil de recherche et de comparaison des prestataires de Sedgwick permet d'identifier les médecins dont nous savons qu'ils agiront dans l'intérêt de leurs patients. Il signale également les médecins qui ont des habitudes de prescription néfastes. Nous voulons réunir des prestataires qui partagent le même objectif : aider les travailleurs blessés à recevoir les meilleurs soins possibles et à retrouver la santé et leur productivité.

Comorbidités

L'existence de comorbidités ajoute une autre couche de complexité à une demande d'indemnisation. Une étude de deux ans a récemment été menée parHarbor Healthsur des travailleurs blessés souffrant d'obésité, d'hypertension, ayant des antécédents de toxicomanie et de tabagisme. Elle a révélé ce qui suit :

• La durée des demandes d'indemnisation a augmenté de 76 % pour les demandes impliquant plusieurs comorbidités.
• Les coûts encourus ont augmenté de 341 %.
• Les jours d'invalidité totale temporaire (TTD) ont augmenté de 285 %.
• Le taux de litiges a augmenté de 147 % et a bondi à 224 % lorsque des problèmes liés à la toxicomanie étaient en cause.
• Les taux chirurgicaux ont augmenté de 123 %.

Une guérison optimale nécessite une intervention précoce et une approche holistique. La coordination avec les ressources cliniques est nécessaire pour comprendre et articuler ce qui est lié à la blessure, ce qui préexiste et ce qui complique la guérison. C'est pourquoi notre équipe d'experts coordonne tous les intervenants et élabore un plan de traitement plus holistique afin d'assurer la guérison et d'atteindre nos objectifs.

Problèmes psychosociaux

Tout comme les comorbidités, les problèmes psychosociaux non identifiés entraînent une augmentation des coûts et retardent le rétablissement. Uneétuderécente présentée par The Hartford et Optum montre que :

• La durée augmente de 57 % lorsque le travailleur blessé souffre de dépression.
• 10 % des demandes d'indemnisation liées à des problèmes psychosociaux représentent 60 % des coûts liés à ces demandes.
• 97 % des patients dépressifs souffrent d'une deuxième affection comorbide.

Nous pouvons mieux aider les personnes confrontées à des difficultés psychosociales en modifiant notre approche pour les aider à faire face à une blessure. Comme nous l'avons vu dans le cadre de la prévention des litiges, la défense des droits peut avoir un impact significatif sur la gestion réussie de leurs demandes d'indemnisation. De plus, nous devons commencer à adopter une approche plus holistique et nous concentrer sur la personne dans son ensemble lorsque nous encourageons le retour à la santé. La thérapie cognitivo-comportementale peut être un outil utile. Par exemple, chez Sedgwick, nous faisons appel à l'expertise de notre équipe de spécialistes en santé comportementale, qui jouent un rôle clé en aidant les travailleurs blessés à gérer les problèmes psychosociaux et à acquérir des compétences d'adaptation pendant le processus de rétablissement.

Comprendre les bases des réclamations complexes peut vous aider à accéder aux ressources appropriées pour éviter ou atténuer ces causes profondes. Si vous avez des questions ou des commentaires à l'intention de notre service des réclamations complexes, veuillez nous laisser un commentaire et nous nous ferons un plaisir d'effectuer des recherches.

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