Les bases des revendications complexes

La plupart des demandes d’indemnisation des travailleurs ne commencent pas de façon aussi complexe. Elles deviennent complexes avec le temps à cause de certains conducteurs qui augmentent les coûts et la durée. Être capable de reconnaître et de résoudre ces conducteurs au bon moment aidera à réduire la probabilité qu’une réclamation devienne complexe. Lisez la suite pour apprendre à reconnaître les facteurs de risque et à recueillir quelques conseils sur la façon dont vous pouvez avoir un impact plus important dans le changement de la trajectoire des réclamations potentiellement complexes.

Litige

Il n’est un secret pour personne que le litige est un facteur clé de la complexité, du coût et de la durée des réclamations. Un sondage de l’Institut californien pour l’indemnisation des travailleurs (CWCI) montre :

• Les réclamations impliquant un avocat coûtent huit fois plus cher
• Les jours de temps perdu sont trois fois plus élevés
• 90% des réclamations litigieuses entraînent une incapacité permanente

Les stratégies et outils pour éviter les litiges sont essentiels. Un travailleur blessé peut devenir anxieux quant à sa guérison et à sa capacité à subvenir à ses besoins et à ceux de sa famille. Être un défenseur de l’employé blessé peut faire toute la différence. Offrir un excellent service à la clientèle, prendre des décisions de réclamations plus rapidement, faciliter une communication efficace et significative et mettre en œuvre des actions influentes réduira les litiges. Prenez le temps d’en apprendre davantage sur la personne au cœur de la réclamation et de trouver des moyens de répondre au mieux à ses besoins et d’atténuer les préoccupations. Il est important de personnaliser votre approche et vos ressources pour l’employé blessé.

Opioïdes

Une autre cause bien connue de complexité est l’utilisation d’opioïdes. Dans une entrevue avec DMEC @Work, la Dre Teresa Bartlett de Sedgwick a rapporté les données suivantes :

• Selon les Centers for Disease Control and Prevention, 78 personnes meurent chaque jour de l’épidémie d’opioïdes
• Les données de Sedgwick montrent que 56% des travailleurs blessés consomment des opioïdes et, en moyenne, ont une augmentation de 53 semaines de la durée des réclamations lorsque les opioïdes sont impliqués
• 60% des personnes prenant un opioïde pendant 90 jours continueront à en prendre 5 ans plus tard

En réponse à l’épidémie d’opioïdes, plusieurs États ont adopté des formulaires, une revue d’utilisation prospective, des limitations sur le premier remplissage et l’application de systèmes de suivi comme CURES et ISTOP. Sedgwick offre une approche efficace grâce à notre équipe complexe de pharmacie pour reconnaître les tendances nocives en matière de prescription et collaborer avec les médecins pour sevrer les travailleurs blessés des opioïdes. Ce sont toutes des stratégies d’atténuation nécessaires, mais en fin de compte, la meilleure approche est d’arrêter les pratiques potentiellement nuisibles dès la source. Les premiers efforts devraient être axés sur l’utilisation de médecins de bonne qualité et leur tenue responsable. L’outil de comparaison et de recherche des fournisseurs de Sedgwick aide à identifier les médecins dont nous savons qu’ils feront ce qu’il faut pour leurs patients. Il signale aussi les médecins ayant des habitudes de prescription défavorables. Nous voulons aligner des prestataires qui partagent le même objectif : aider le travailleur blessé à recevoir les meilleurs soins possibles et le ramener à sa santé et à sa productivité.

Comorbidités

L’existence de comorbidités ajoute une couche supplémentaire de complexité à une réclamation. Une étude de deux ans a récemment été menée par Harbor Health sur des travailleurs blessés souffrant d’obésité, d’hypertension, d’antécédents de toxicomanie et de consommation de tabac. Il a trouvé les éléments suivants :

• La durée des réclamations a augmenté de 76% pour les demandes impliquant plusieurs comorbidités
• Les coûts engagés ont augmenté de 341%
• Les jours d’invalidité totale temporaire (TTD) ont augmenté de 285%
• Les taux de litiges ont augmenté de 147%, et sont montés à 224% lorsque des problèmes liés à la dépendance étaient présents
• Les taux chirurgicaux ont augmenté de 123%

Un rétablissement optimal exige une intervention précoce et une approche holistique. La coordination avec les ressources cliniques est nécessaire pour comprendre et expliquer ce qui est lié à la blessure, ce qui est préexistant et ce qui complique la récupération. C’est pourquoi notre équipe d’experts coordonne avec toutes les parties prenantes et élabore un plan de traitement plus holistique pour assurer le rétablissement et atteindre nos objectifs.

Problèmes psychosociaux

Tout comme les conditions comorbides, des problèmes psychosociaux non identifiés entraîneront des coûts accrus et un rétablissement retardé. Une étude récente présentée par The Hartford et Optum montre :

• La durée augmente de 57% lorsque le travailleur blessé est déprimé
• 10% des réclamations liées à des problèmes psychosociaux représentent 60% des frais de réclamation
• 97% des patients dépressifs ont une deuxième comorbidité

Nous pouvons mieux soutenir les personnes confrontées à des défis psychosociaux en modifiant notre approche pour les aider à faire face à une blessure. Comme discuté avec l’évitement des litiges, le plaidoyer peut avoir un impact significatif sur la gestion réussie de leurs réclamations. Aussi, il faut adopter une approche plus holistique et se concentrer sur la personne dans sa globalité lorsqu’on encourage un retour à la santé. La thérapie cognitivo-comportementale peut être un outil utile. Par exemple, chez Sedgwick, nous faisons appel à l’expertise de notre équipe de spécialistes en santé comportementale, qui jouent un rôle clé pour aider les travailleurs blessés à gérer les problèmes psychosociaux et à développer des stratégies d’adaptation pendant le processus de rétablissement.

Comprendre les bases des réclamations complexes peut vous aider à accéder aux bonnes ressources pour éviter ou atténuer ces causes profondes. Si vous avez des questions ou des commentaires pour notre unité des réclamations complexes, veuillez nous laisser un commentaire et nous serons heureux de faire des recherches.

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