Veronderstellingen in werknemerscompensatie ontraadselen

De systemen voor arbeidsongevallenverzekering in de VS dateren uit het begin van de 20e eeuw. De eerste uitgebreide wet ter bescherming van gewonde werknemers werd in 1911 in Wisconsin aangenomen. Tegen het midden van de eeuw hadden alle staten wetgeving ingevoerd die de basis vormde voor het huidige moderne systeem dat loonuitkeringen en medische zorg voor arbeidsongevallen en beroepsziekten regelt. 

Hoewel er in de eeuw sinds de invoering ervan veranderingen zijn doorgevoerd als gevolg van culturele, generatiegebonden en technologische veranderingen op de werkplek, is het systeem trouw gebleven aan zijn oorspronkelijke opzet: een billijk evenwicht tussen de belangen van de werknemer en de werkgever.

Ziekte is historisch gezien niet op grote schaal vergoedbaar geweest zonder empirisch onderbouwde bewijzen of wettelijke definities. Maar voor bepaalde functies en bepaalde ziekten – afhankelijk van de vermoedenswetgeving van de staat – kunnen werknemers in aanmerking komen voor uitkeringen zonder dat zij een oorzakelijk verband hoeven aan te tonen, waardoor het normale claimproces wordt omzeild. 

Vermoeden in arbeidsongevallenverzekering is een klein onderdeel van de wetgeving inzake arbeidsongevallenverzekering dat aanzienlijke gevolgen heeft voor de manier waarop wetgevers, werknemers en verzekeraars te werk gaan. Deze blog geeft een overzicht van dit onderwerp.

Wat is een vermoeden? 

Een vermoeden is, eenvoudig gezegd, een gevolgtrekking over het bestaan van een bepaald feit op basis van het bewijs van een ander feit. In de context van werknemerscompensatie stellen vermoedenswetten dat bepaalde ziekten vaker voorkomen bij werknemers in bepaalde beroepen, gezien de specifieke fysieke en emotionele eisen van hun werk, maar dat het moeilijk kan zijn om aan te tonen dat deze ziekten rechtstreeks voortvloeien uit het werk.

De eiser moet eerst aantonen dat het vermoeden van toepassing is en dat de aandoening is ontstaan of zich heeft ontwikkeld tijdens zijn dienstverband of, in bepaalde rechtsgebieden, binnen een bepaalde termijn na pensionering. Op grond van een vermoedenswet wordt, zodra deze feiten zijn bewezen, aangenomen dat de ziekte voor vergoeding in aanmerking komt. Werknemers kunnen dan het claimproces doorlopen en een uitkering ontvangen.

Wat bepaalt of iemand in aanmerking komt voor vermoedens?

De deelstaatregeringen stellen de wetgeving inzake arbeidsongevallenverzekering vast en bepalen wie in aanmerking komt voor vermoedelijke uitkeringen. Elke deelstaat heeft zijn eigen unieke arbeidsongevallenverzekeringslandschap en bijgevolg ook zijn eigen unieke reeks vermoedenswetten. 

Veronderstellingen in de arbeidsongevallenverzekering zijn voornamelijk van toepassing op bepaalde werknemers van overheidsinstanties, zoals eerstehulpverleners – politieagenten, ambulancepersoneel en brandweerlieden – en gelden voor bepaalde aandoeningen of ziekten waarmee deze werknemers tijdens hun dienstverband te maken kunnen krijgen.

Enkele voorbeelden zijn:

• Voor brandweerlieden hebben 26 staten wetten inzake arbeidsongevallenverzekering aangenomen die één of meer soorten kanker dekken, terwijl 21 staten wetten hebben die ademhalingsaandoeningen dekken. 
• Voor politieagenten hebben 11 staten wetten inzake arbeidsongevallenverzekering aangenomen die hart- of vaatziekten dekken, en 7 staten hebben wetten die geestelijke gezondheid en PTSS dekken; 
• Voor ambulancepersoneel hebben 12 staten wetten inzake arbeidsongevallenverzekering aangenomen die bloed en infectieziekten dekken. 

Op wie in het werknemerscompensatiesysteem hebben veronderstellingen invloed?

Hoewel de specifieke voorwaarden voor geschiktheid per beroep, per ziekte/letsel en per staat verschillen, hebben de veronderstellingen gevolgen voor verschillende groepen mensen:

Gewonde werknemers – Alseisers profiteren gewonde werknemers van deze wetten. Vermoedens herverdelen het evenwicht ten gunste van de gewonde werknemer, op voorwaarde dat zij voldoen aan de criteria om in aanmerking te komen. 

Werkgevers en verzekeraars – Vermoedensvergroten de dekkingsgebieden voor werkgevers en arbeidsongevallenverzekeraars als zij verplicht zijn om uitkeringen te verstrekken. Vermoedenswetten hebben doorgaans betrekking op letsel/ziekte die deel uitmaken van alledaagse volksgezondheidskwesties met betwistbare verbanden met de werkomgeving. Daarom is dit een risico dat werkgevers niet uitsluitend vanuit het oogpunt van veiligheidspreventie kunnen aanpakken en een risico dat voor verzekeraars moeilijk toe te wijzen is vanwege het zwakke verband met blootstelling op het werk. 

Medische professionals –Claims voor arbeidsongevallenmoeten worden ondersteund door medisch bewijs. Veronderstellingen kunnen van invloed zijn op de manier waarop zorgverleners diagnoses stellen en letsels en ziekten rapporteren.

Juridische professionals – Advocatenspelen een cruciale rol bij het interpreteren van de regelgeving inzake arbeidsongevallenverzekering in hun staat en het toepassen van het vermoedensrecht, waarbij zij opkomen voor de belangen van hun cliënten.

Wat veroorzaakt uitdagingen of controverses in veronderstellingen?

In hun meest fundamentele vorm wijzigen vermoedenswetten de bewijslast. Zoals eerder opgemerkt, moet een werknemer, om in aanmerking te komen voor een uitkering uit hoofde van de arbeidsongevallenverzekering, wanneer bij hem een ziekte of letsel wordt vastgesteld, bewijzen dat de ziekte of het letsel is ontstaan tijdens en als gevolg van zijn werk. Met vermoedens wordt aan de helft van de vereiste voorwaarde voldaan door de wet, aangezien vermoedenswetten uitgaan van een causaal verband tussen het letsel/de ziekte en het werk. 

Vermoedensregels zijn doorgaans alleen van toepassing op bepaalde categorieën werknemers. Vermoedens inzake vergoedbaarheid gelden doorgaans voor specifieke soorten beroepen: politieagenten, brandweerlieden en eerstehulpverleners. Deze onderscheiden leiden tot verschillende categorieën van gewonde werknemers die een lagere drempel hebben om vergoedbaarheid aan te tonen dan de gemiddelde werknemer. 

Veronderstellingswetten kunnen ook de dekking van de arbeidsongevallenverzekering uitbreiden tot meer dan alleen werkgerelateerde risico's waarover werkgevers geen controle hebben of die zij niet kunnen voorkomen. Een dergelijke uitbreiding zou de indruk kunnen wekken dat de focus van de arbeidsongevallenverzekering verschuift naar "socialisering van risico's" en minder naar het onderscheid tussen werkgerelateerde risico's en de daarmee gepaard gaande focus op een veilige en productieve werkomgeving.

De afgelopen jaren zijn wetgevers en politici steeds actiever geworden in het gebruik en de uitbreiding van veronderstellingen. Dit is vooral urgent met COVID-19 in het achterhoofd, waardoor de verwachtingen over hoe openlijk infectieziekten worden beschouwd, zijn versneld en geëvolueerd. Elk jaar is er meer wetgevende activiteit rond veronderstellingen, niet alleen voor eerstehulpverleners en openbare dienstverleners, maar ook in bredere zin in de gezondheidszorg. 

Veronderstellingen zijn een actueel en hot topic nu de wetgevende vergaderingen van de staten in het nieuwe jaar weer van start gaan. Opnieuw zullen de staten wijzigingen en uitbreidingen van hun wetgeving inzake arbeidsongevallenverzekering evalueren, wat een domino-effect zal hebben dat iedereen in het ecosysteem zal raken. 

Meer informatie > Leeshier de flyer over werknemerscompensatie.