Afmystificering af formodninger i arbejdsskadeerstatning

Arbejdsskadesystemerne i USA går tilbage til begyndelsen af 1900-tallet – den første omfattende lov, der beskyttede arbejdstagere, der var kommet til skade, blev vedtaget i Wisconsin i 1911. Ved midten af århundredet havde alle stater indført lovgivning, der dannede grundlaget for det moderne system, der i dag regulerer lønydelser og lægehjælp i forbindelse med arbejdsskader og erhvervssygdomme. 

Selvom der er sket ændringer i løbet af det århundrede, der er gået siden systemets indførelse, som følge af kulturelle, generationsmæssige og teknologiske ændringer på arbejdspladsen, har systemet holdt fast i sin oprindelige konstruktion: at være en retfærdig balance mellem medarbejderens og arbejdsgiverens interesser.

Sygdom har historisk set ikke været bredt erstatningsberettiget uden evidensbaserede beviser eller lovgivningsmæssige definitioner. Men for visse jobfunktioner og visse sygdomme – afhængigt af statens formodningslove – kan medarbejdere være berettiget til ydelser uden at skulle bevise årsagssammenhæng, hvilket omgår den normale skadesanmeldelsesproces. 

Formodning i arbejdsskadeserstatning er et lille område inden for arbejdsskadeserstatningslovgivningen, som har betydelige konsekvenser for, hvordan lovgivere, arbejdstagere og forsikringsselskaber går videre. Denne blog giver et overblik over dette emne.

Hvad er en formodning? 

En formodning er, kort sagt, en slutning om eksistensen af en kendsgerning ud fra beviset for en anden. I forbindelse med arbejdsskadeforsikring fastslår formodningslovgivningen, at visse sygdomme er mere sandsynlige hos arbejdstagere i bestemte erhverv, der er udsat for særlige fysiske og følelsesmæssige belastninger, men det kan være vanskeligt at bevise, at årsagen direkte skyldes arbejdet.

Klageren skal først fastslå, at formodningen finder anvendelse, og at tilstanden opstod eller udviklede sig under ansættelsesforholdet eller, i visse jurisdiktioner, inden for en bestemt tidsramme efter pensionering. I henhold til en formodningslov antages sygdommen at være erstatningsberettiget, når disse fakta er bevist. Medarbejderne kan derefter gå videre med klageprocessen og modtage ydelser.

Hvad afgør berettigelsen til formodninger?

Delstatsregeringerne fastsætter lovgivningen om arbejdsskadeforsikring og afgør, hvem der er berettiget til formodede ydelser. Hver delstat har sit eget unikke arbejdsskadeforsikringssystem og dermed også sit eget unikke sæt formodningslove. 

Formodninger i forbindelse med arbejdsskadeforsikring gælder primært for visse ansatte i offentlige enheder, såsom førstehjælpere – politibetjente, ambulancefolk og brandmænd – og gælder for visse tilstande eller sygdomme, som disse ansatte kan blive udsat for som en risiko i løbet af deres ansættelsesperiode.

Nogle eksempler er:

• For brandmænd har 26 stater vedtaget love om arbejdsskadeforsikring, der dækker en eller flere former for kræft, mens 21 stater har love, der dækker luftvejssygdomme. 
• For politibetjente har 11 stater vedtaget love om arbejdsskadeforsikring, der dækker hjerte- eller karsygdomme, og 7 stater har love, der dækker mental sundhed og PTSD. 
• For redningsassistenter har 12 stater vedtaget arbejdsskadeslovgivning, der dækker blod og smitsomme sygdomme. 

Hvem i arbejdsskadesystemet påvirkes af formodninger?

Selvom de specifikke betingelser for berettigelse varierer alt efter erhverv, sygdom/skade og fra stat til stat, har formodningerne indflydelse på flere grupper af mennesker:

Skadede arbejdstagere – Somkravstillere drager skadede arbejdstagere fordel af disse love. Formodninger omfordeler balancen til fordel for den skadede medarbejder, forudsat at de opfylder kriterierne for berettigelse. 

Arbejdsgivere og forsikringsselskaber – Formodningerøger dækningsområdet for arbejdsgivere og arbejdsskadeforsikringsselskaber, hvis de er forpligtet til at yde erstatning. Formodningslovgivning dækker typisk skader/sygdomme, der er en del af almindelige folkesundhedsproblemer med tvivlsom forbindelse til arbejdsmiljøet. Det er derfor en risiko, som arbejdsgivere ikke kan håndtere udelukkende ud fra et sikkerhedsforebyggende synspunkt, og en risiko, som er vanskelig for forsikringsselskaber at fordele på grund af den svage forbindelse til eksponering i forbindelse med beskæftigelse. 

Medicinske fagfolk –Erstatningskrav i forbindelse med arbejdsskaderskal understøttes af medicinsk dokumentation. Formodninger kan påvirke, hvordan sundhedsudbydere diagnosticerer og rapporterer skader og sygdomme.

Juridiske fagfolk – Advokaterspiller en afgørende rolle i fortolkningen af deres delstats regler for arbejdsskadeerstatning og anvendelsen af formodningsretten, hvor de fungerer som fortalere for deres klienters interesser.

Hvad forårsager udfordringer eller kontroverser i formodninger?

I sin mest grundlæggende form ændrer formodningslovgivningen bevisbyrden. Som tidligere nævnt skal en medarbejder, der diagnosticeres med en sygdom eller skade, bevise, at sygdommen eller skaden er opstået som følge af og i forbindelse med deres ansættelse for at være dækket af arbejdsskadeforsikringen. Med formodninger opfyldes halvdelen af den krævede betingelse ved lov, da formodningslovgivningen antager, at der er en årsagsforbindelse mellem skaden/sygdommen og ansættelsen. 

Formodningsbestemmelser gælder typisk kun for visse medarbejderkategorier. Formodninger om erstatningsberettigelse gælder typisk for bestemte typer af beskæftigelse: politibetjente, brandmænd og førstehjælpere. Disse sondringer skaber forskellige kategorier af skadede arbejdstagere, der har en lavere tærskel for at bevise erstatningsberettigelse end almindelige medarbejdere. 

Formodningsbestemmelser kan også potentielt udvide dækningen af arbejdsskadeforsikringen ud over de arbejdsrelaterede risici, som arbejdsgiverne ikke har mulighed for at kontrollere eller forhindre. En sådan udvidelse kan skabe en opfattelse af, at fokus for arbejdsskadeforsikringen flytter sig mod en "socialisering af risici" og mindre mod sondringen mellem arbejdsrelaterede risici og det dermed forbundne fokus på et sikkert og produktivt arbejdsmiljø.

I de senere år har lovgivere og politikere øget deres aktivitet med hensyn til at anvende og udvide formodninger – dette er især presserende med COVID-19 i baghovedet, som har fremskyndet og udviklet forventningerne til, hvor åbent smitsomme sygdomme betragtes. Hvert år er der mere lovgivningsaktivitet omkring formodninger, ikke kun for førstehjælpere og offentlige tjenesteudbydere, men også i sundhedssektoren, hvor aktiviteten er blevet udvidet endnu mere. 

Formodninger er et aktuelt og varmt emne, nu hvor de statslige lovgivningsmøder genoptages i det nye år. Endnu en gang vil staterne evaluere ændringer og udvidelser af deres arbejdsskadeslovgivning, hvilket vil få ringvirkninger, der påvirker alle i økosystemet. 

Læs mere > Læs brochuren om arbejdsskadeforsikringher.