Klinikere: Se nøje på data og retningslinjer for nedtrapning af opioider

Af Dr. Reema Hammoud, AVP, klinisk farmaci

Selvom COVID-19-pandemien har påvirket alle aspekter af vores liv i de seneste 18 måneder, er den ikke den eneste store sundhedskrise, der er i gang.

Opioid-epidemien er stadig en reel trussel mod vores befolkning, selvom den har været noget overskygget det seneste år. I den senesteCDC-datarapportom opioidkrisen steg antallet af dødsfald som følge af overdoser med 30,9 % i løbet af 2020 – anslået 94.134 mennesker, hvoraf en betydelig del kan tilskrives opioider.

I det kliniske felt spiller opioider en nyttig rolle i behandlingen af akutte smerter og terminalpleje, men langvarig brug af opioider anbefales ikke til patienter med kroniske smerter. Som løsning behandler sundhedspersonale ofte patienter ved at trappe opioiderne ned – langsomt vænne patienterne af opioiderne eller nedbringe dosis af opioider under lægelig overvågning.

En nyundersøgelseoffentliggjort i JAMA af forskere fra University of California, Davis, har skabt overskrifter i denne måned på grund af sine nye – og noget kontroversielle – indsigter om effektiviteten af opioidnedtrapning og dens virkninger på mental sundhed og patienters velbefindende. Ifølge forskerne oplevede patienter, der trappede ned, en stigning på 68 % i overdosis og dobbelt så mange psykiske kriser sammenlignet med patienter, der fortsatte med deres normale dosis medicin. Disse risici var endnu mere udtalte blandt patienter, hvis oprindelige doser var højere, og som reducerede deres doser hurtigere.

Jeg er blevet spurgt om disse nye data flere gange i de seneste uger. Selvom resultaterne rejser interessante spørgsmål, rejser undersøgelsen lige så mange spørgsmål og viser begrænsninger i, hvordan forskerne måske har svigtet i deres tilgang.

Begrænsninger i patientpopulationen

Gruppehelbreds- og Medicare-patienter er ikke de eneste typer patienter, der modtager opioidreduktionsbehandlinger. Hos Sedgwick ser vi, at en stor del af patienterne med kroniske smerter starter som arbejdsskadesager, og disse patienter er kvalitativt meget forskellige fra andre. Undersøgelsens design kan utilsigtet have resulteret i forudindtagede resultater i denne population. Patienterne brugte opioider i 12 måneder som udgangspunkt, hvorefter forskerne fulgte patienterne i 60 dage for at se, om dosis blev trappet ned eller ej. Forskerne foretog ikke en langvarig opfølgning på, om patienterne fortsatte med at trappe ned, eller om de vendte tilbage til deres fulde, oprindelige dosis. Dette tyder på en potentiel skævhed i resultaterne for denne undersøgelsespopulation. Det er meget muligt, at nogle overdoser skyldtes, at patienterne vendte tilbage til deres meget højere oprindelige opioiddosis. Derfor er det så vigtigt med en passende nedtrapning i det rigtige tempo under kyndig lægelig overvågning og psykosocial støtte. Når vi ser dette i virkeligheden, er det meget vellykket. Årsagerne til overdoserne blev ikke forklaret i denne undersøgelse og bør undersøges nærmere.

Overvej komorbiditeter

Derudover blev populationens komorbiditeter ikke gennemgået og taget i betragtning. Dette er en vigtig faktor at tage i betragtning, når en af de vigtigste konklusioner fra undersøgelsen omhandler psykiske lidelser. I denne undersøgelse havde deltagerne, der modtog nedtrapningsbehandling, en højere morfinækvivalentdosis (MED) og en højere forekomst af psykiske lidelser som udgangspunkt. Forfatterne erkender, at disse patienter er tilbøjelige til at opleve flere bivirkninger og afvigende adfærd, men det tilføjer også en bias til resultaterne af undersøgelsen. Det er ikke overraskende, at psykiske lidelser var et gennemgående træk blandt patienter, der tog en overdosis – en population, der er i nedtrapning, er i forvejen højrisiko, så man kan ikke antyde, at den ene tilstand forårsagede den anden.

Vores erfaring hos Sedgwick viser, at komorbiditet er en af de vigtigste faktorer, der skal tages i betragtning, når man anbefaler behandling. Der findes ikke én universel tilgang til smertebehandling eller behandling af stofmisbrug. Alle sager (især arbejdsskadesager) er forskellige, og miljømæssige faktorer såsom familiestøtte eller professionel rådgivning har indflydelse på resultatet. Vores kliniske farmaceuter samarbejder med behandlere om at sikre en langsom nedtrapning, én medicin ad gangen, og anbefaler psykosocial støtte i overensstemmelse med CDC's retningslinjer. Denne undersøgelse anerkender disse retningslinjer, men det ser ikke ud til, at undersøgelsen er udformet i overensstemmelse med retningslinjernes forventninger.

Stikprøvestørrelsen er afgørende

I UC Davis-undersøgelsen er det vigtigt at bemærke, at populationens størrelse i den gradvist nedtrappede gruppe og den medicinerede gruppe ikke var den samme. Den ikke-gradvist nedtrappede (medicinerede) gruppe var en meget større stikprøve. Dette kan have medført yderligere skævhed i de resulterende datapunkter. I hypotetiske undersøgelser, hvor én ud af ti forsøgspersoner er berørt, kontra én ud af 1.000, giver de to meget forskellige resultater. Dette er et overdrevet eksempel, men det viser, hvordan en stikprøvestørrelse kan påvirke undersøgelsesresultaterne. Ofte overser medierapporter, uanset hvor velmenende de er, disse uoverensstemmelser i medicinske undersøgelser.

På grund af disse begrænsninger er det svært at sige, om klinikere reelt kan anvende statistikken fra UC Davis-undersøgelsen i praksis. Statistisk set er det forkert at konkludere, at nedtrapning forårsager overdoser – retrospektive observationsundersøgelser kan ikke antyde årsagssammenhæng. Denne undersøgelse rejser gode spørgsmål om individualiseret behandling, mental sundheds rolle i opioidafhængighed og stofmisbrug mere generelt, og hvor risikabelt nedtrapning kan være for forskellige typer patienter.

Selvom risikoen ved opioidbrug er meget høj for mange patienter, mener vi, at nedtrapning er en effektiv måde at reducere opioidbrugen på, hvis sundhedspersonale følger de rette retningslinjer. Medicin bør aldrig seponeres brat, og læger bør anbefale patienterne at søge støtte fra andre, f.eks. familie, en læge, en smertecoach, en mentor eller en terapeut, som en del af nedtrapningsprocessen.