Par Dr. Reema Hammoud, AVP, pharmacie clinique
Si la pandémie de COVID-19 s'est imposée dans tous les aspects de notre vie au cours des 18 derniers mois, elle n'est pas la seule grande crise sanitaire en cours.
L'épidémie d'opioïdes reste une menace réelle pour notre population, même si elle a été quelque peu éclipsée l'année dernière. Dans le dernier rapport des CDC sur la crise des opioïdes, les décès par overdose ont augmenté de 30,9 % d'une année sur l'autre en 2020, soit environ 94 134 personnes, une grande partie étant attribuée aux opioïdes.
Dans le domaine clinique, les opioïdes jouent un rôle utile dans la gestion de la douleur aiguë et les soins de fin de vie, mais leur utilisation à long terme n'est pas recommandée pour les patients souffrant de douleur chronique. Comme solution, les professionnels de la santé traitent souvent les patients en diminuant progressivement les opioïdes, c'est-à-dire en supprimant les opioïdes ou en diminuant la dose d'opioïdes, sous surveillance médicale.
Une nouvelle étude publiée dans le JAMA par des chercheurs de l'université de Californie à Davis a fait la une des journaux ce mois-ci en raison de ses nouvelles connaissances - quelque peu controversées - sur l'efficacité de la réduction progressive des opioïdes et ses effets sur la santé mentale et le bien-être des patients. Selon les chercheurs, les patients qui ont réduit leur consommation d'opioïdes ont connu une augmentation de 68 % des overdoses et deux fois plus de crises de santé mentale que les patients qui ont conservé leur dose normale de médicaments. Ces risques étaient encore plus prononcés chez les patients dont les doses initiales étaient plus élevées et qui réduisaient leurs doses plus rapidement.
Au cours des dernières semaines, on m'a posé plusieurs fois des questions sur ces nouvelles données. Bien que ses conclusions soulèvent des points intéressants, l'étude soulève tout autant de questions et montre les limites de l'approche adoptée par les chercheurs.
Limites de la population de patients
Les patients des régimes de santé collective et d'assurance-maladie ne sont pas les seuls à recevoir des traitements de réduction des opioïdes. À Sedgwick, nous voyons une population importante de patients souffrant de douleurs chroniques qui commencent par des cas d'indemnisation des travailleurs, et ces patients sont qualitativement très différents des autres. La conception de l'étude peut avoir involontairement abouti à des résultats biaisés dans cette population. Les patients ont utilisé des opioïdes pendant 12 mois comme base de référence, puis les chercheurs ont suivi les patients pendant 60 jours pour voir si la dose avait été réduite ou non. Les chercheurs n'ont pas effectué de suivi à long terme pour savoir si les patients continuaient à diminuer la dose ou s'ils revenaient à la dose initiale. Il est donc possible que les résultats de cette étude soient faussés. Il est très possible que certaines overdoses aient été causées par le retour des patients à leur dose initiale d'opioïdes beaucoup plus élevée. C'est pourquoi il est si important de procéder à une diminution progressive, au bon rythme, sous la supervision d'un médecin expert et avec un soutien psychosocial. Lorsque nous voyons cela dans la vie réelle, cela donne de très bons résultats. Les causes de l'overdose n'ont pas été expliquées dans cette étude et mériteraient d'être approfondies.
Tenir compte des comorbidités
En outre, les comorbidités de la population n'ont pas été examinées et prises en compte. Il s'agit d'un facteur important à prendre en compte, car l'une des principales conclusions de l'étude concerne les problèmes de santé mentale. Dans cette étude, les participants recevant un traitement dégressif avaient une dose équivalente de morphine (DEM) plus élevée et une incidence plus élevée de troubles mentaux comme condition de base. Les auteurs reconnaissent que ces patients sont susceptibles d'éprouver davantage d'effets secondaires et de comportements aberrants, mais cela ajoute également un biais aux résultats de l'étude. Il n'est pas surprenant que les problèmes de santé mentale soient communs aux patients qui ont fait une overdose - une population qui suit un régime progressif est déjà à haut risque, on ne peut donc pas supposer qu'un problème a causé l'autre.
D'après notre expérience à Sedgwick, les comorbidités sont l'un des facteurs les plus importants à prendre en compte pour recommander un traitement. Il n'existe pas d'approche unique pour le traitement de la douleur ou des troubles liés à l'utilisation de substances psychoactives. Tous les cas (en particulier les cas d'indemnisation des travailleurs) sont différents et les facteurs environnementaux tels que le soutien familial ou le conseil professionnel ont un impact sur les résultats. Nos pharmaciens cliniciens collaborent avec les prestataires pour assurer une diminution lente, un médicament à la fois, et recommandent un soutien psychosocial, conformément aux lignes directrices du CDC. Cette étude reconnaît ces directives, mais il ne semble pas qu'elle ait été conçue conformément aux attentes des directives.
La taille de l'échantillon est essentielle
Dans l'étude de l'UC Davis, il est important de noter que la taille de la population dans le groupe avec réduction progressive et dans le groupe avec traitement n'était pas la même. L'échantillon du groupe non traité (médicamenteux) était beaucoup plus important. Cela peut avoir introduit un biais supplémentaire dans les données obtenues. Dans des études hypothétiques où un sujet sur 10 est affecté, contre un sur 1 000, les deux donnent des résultats très différents. Il s'agit d'un exemple exagéré, mais qui montre comment la taille de l'échantillon peut affecter les résultats de l'étude. Souvent, les rapports des médias, même s'ils sont bien intentionnés, ne tiennent pas compte de ces divergences dans les études médicales.
En raison de ces limitations, il est difficile de dire si les cliniciens peuvent réellement appliquer les statistiques de l'étude de l'UC Davis dans la pratique. D'un point de vue statistique, il n'est pas correct de conclure que la diminution progressive des doses provoque des overdoses - les études d'observation rétrospectives ne peuvent pas impliquer de lien de causalité. Cette étude soulève de bonnes questions sur l'individualisation des soins, le rôle de la santé mentale dans la dépendance aux opioïdes et les troubles liés à l'abus de substances de manière plus générale, et sur les risques que la diminution progressive du traitement peut présenter pour différents types de patients.
Bien que le risque de consommation d'opioïdes soit très élevé pour de nombreux patients, nous pensons que l'arrêt progressif est un moyen efficace de réduire la consommation d'opioïdes si les prestataires de soins de santé suivent les bonnes directives. Les médicaments ne doivent jamais être retirés brusquement et les cliniciens doivent recommander aux patients de se faire aider par d'autres personnes, comme leur famille, un médecin, un coach de la douleur, un mentor ou un thérapeute, dans le cadre du processus de réduction progressive.