Cliniciens : Examiner attentivement les données et les lignes directrices relatives à la réduction progressive des opioïdes

Par le Dr Reema Hammoud, vice-présidente adjointe, pharmacie clinique

Si la pandémie de COVID-19 a bouleversé tous les aspects de notre vie au cours des 18 derniers mois, elle n'est pas la seule crise sanitaire majeure actuelle.

L'épidémie d'opioïdes reste une menace réelle pour notre population, même si elle a été quelque peu éclipsée au cours de l'année écoulée. Selon le dernierrapport du CDCsur la crise des opioïdes, les décès par overdose ont augmenté de 30,9 % en 2020 par rapport à l'année précédente, soit environ 94 134 personnes, dont une grande partie est attribuée aux opioïdes.

Dans le domaine clinique, les opioïdes jouent un rôle utile dans la gestion de la douleur aiguë et les soins de fin de vie, mais leur utilisation à long terme n'est pas recommandée pour les patients souffrant de douleurs chroniques. Pour remédier à cela, les professionnels de santé traitent souvent les patients en réduisant progressivement leur consommation d'opioïdes, soit en les sevrant lentement, soit en leur prescrivant une dose plus faible sous surveillance médicale.

Une nouvelleétudepubliée dans le JAMA par des chercheurs de l'université de Californie à Davis a fait les gros titres ce mois-ci en raison de ses conclusions nouvelles – et quelque peu controversées – sur l'efficacité de la réduction progressive des opioïdes et ses effets sur la santé mentale et le bien-être des patients. Selon les chercheurs, les patients qui ont réduit leur consommation ont connu une augmentation de 68 % des overdoses et deux fois plus de crises de santé mentale que les patients qui ont continué à prendre leur dose normale de médicaments. Ces risques étaient encore plus prononcés chez les patients dont les doses initiales étaient plus élevées et qui ont réduit leurs doses plus rapidement.

On m'a posé plusieurs fois des questions au sujet de ces nouvelles données au cours des dernières semaines. Bien que les conclusions de cette étude soulèvent des points intéressants à prendre en considération, elles soulèvent tout autant de questions et montrent les limites de l'approche adoptée par les chercheurs.

Limites de la population de patients

Les patients bénéficiant d'une assurance maladie collective et ceux couverts par Medicare ne sont pas les seuls à recevoir des traitements de sevrage des opioïdes. Chez Sedgwick, nous constatons qu'une grande partie des patients souffrant de douleurs chroniques sont d'abord pris en charge dans le cadre d'accidents du travail, et ces patients sont qualitativement très différents des autres. La conception de l'étude a peut-être involontairement conduit à des résultats biaisés pour cette population. Les patients ont utilisé des opioïdes pendant 12 mois comme référence, puis les chercheurs ont suivi les patients pendant 60 jours pour voir si la dose avait été réduite ou non. Les chercheurs n'ont pas effectué de suivi à long terme pour savoir si les patients avaient continué à réduire leur dose ou s'ils étaient revenus à leur dose initiale complète. Cela suggère un risque de résultats biaisés dans cette population étudiée. Il est très probable que certaines surdoses aient été causées par le retour des patients à leur dose initiale d'opioïdes, beaucoup plus élevée. C'est pourquoi il est si important de réduire progressivement la dose à un rythme approprié, sous la supervision d'un médecin expert et avec un soutien psychosocial. Dans la vie réelle, cette approche s'avère très efficace. Les causes des surdoses n'ont pas été expliquées dans cette étude et mériteraient une enquête plus approfondie.

Prendre en compte les comorbidités

De plus, les comorbidités de la population n'ont pas été examinées ni prises en compte. Il s'agit là d'un facteur important à considérer lorsque l'un des principaux enseignements de l'étude concerne les troubles mentaux. Dans cette étude, les participants recevant un traitement de sevrage progressif présentaient une dose équivalente de morphine (DEM) plus élevée et une incidence plus élevée de troubles mentaux comme condition de base. Les auteurs reconnaissent que ces patients sont susceptibles de présenter davantage d'effets secondaires et de comportements aberrants, mais cela ajoute également un biais aux résultats de l'étude. Il n'est pas surprenant que les troubles mentaux aient été un point commun chez les patients ayant fait une overdose : une population sous traitement dégressif présente un risque élevé dès le départ, on ne peut donc pas en déduire qu'un trouble a causé l'autre.

D'après notre expérience chez Sedgwick, les comorbidités sont l'un des facteurs les plus importants à prendre en compte pour recommander un traitement. Il n'existe pas d'approche unique pour la gestion de la douleur ou le traitement des troubles liés à la consommation de substances. Tous les cas (en particulier les cas d'indemnisation des accidents du travail) sont différents et des facteurs environnementaux tels que le soutien familial ou le conseil professionnel ont une incidence sur les résultats. Nos pharmaciens cliniciens travaillent avec les prestataires pour assurer un sevrage progressif, un médicament à la fois, et recommandent un soutien psychosocial, conformément aux directives du CDC. Cette étude reconnaît ces directives, mais il ne semble pas qu'elle ait été conçue conformément aux attentes de ces dernières.

La taille de l'échantillon est essentielle

Dans l'étude de l'UC Davis, il est important de noter que la taille des populations dans le groupe à réduction progressive et dans le groupe sous traitement n'était pas la même. Le groupe sans réduction progressive (sous traitement) représentait un échantillon beaucoup plus large. Cela a pu introduire un biais supplémentaire dans les données obtenues. Dans des études hypothétiques où un sujet sur dix est affecté, par opposition à un sur mille, les deux donnent des résultats très différents. Il s'agit là d'un exemple exagéré, mais qui montre comment la taille d'un échantillon peut influencer les résultats d'une étude. Souvent, les reportages dans les médias, même s'ils partent d'une bonne intention, négligent ces divergences dans les études médicales.

En raison de ces limites, il est difficile de dire si les cliniciens peuvent réellement appliquer les statistiques de l'étude de l'UC Davis dans la pratique. Statistiquement, il est incorrect de conclure que la réduction progressive entraîne des surdoses – les études observationnelles rétrospectives ne peuvent pas impliquer de causalité. Cette étude soulève des points intéressants concernant les soins individualisés, le rôle de la santé mentale dans la dépendance aux opiacés et les troubles liés à l'abus de substances en général, ainsi que les risques que peut présenter la réduction progressive pour différents types de patients.

Bien que le risque lié à la consommation d'opioïdes soit très élevé pour de nombreux patients, nous pensons que la réduction progressive est un moyen efficace de diminuer la consommation d'opioïdes si les professionnels de santé suivent les bonnes recommandations. Les médicaments ne doivent jamais être arrêtés brusquement, et les cliniciens doivent recommander aux patients de se faire aider par leur entourage, par exemple leur famille, un médecin, un coach spécialisé dans la douleur, un mentor ou un thérapeute, dans le cadre du processus de réduction progressive.