Por Dr. Reema Hammoud, AVP, farmácia clínica
Embora a pandemia de COVID-19 tenha forçado a sua entrada em todos os aspectos das nossas vidas nos últimos 18 meses, não é a única grande crise sanitária em curso.
A epidemia de opiáceos continua a ser uma ameaça real para a nossa população, apesar de ter sido um pouco ofuscada no ano passado. No mais recente relatório de dados do CDC sobre a crise dos opiáceos, as mortes por overdose de drogas aumentaram 30,9% em relação ao ano anterior em 2020 - cerca de 94 134 pessoas, com uma parte significativa atribuída aos opiáceos.
No campo clínico, os opiáceos desempenham um papel útil na gestão da dor aguda e nos cuidados de fim de vida, mas a utilização prolongada de opiáceos não é recomendada para doentes com dor crónica. Como solução, os profissionais de saúde tratam frequentemente os doentes através de uma redução gradual dos opiáceos - desmame lento dos opiáceos ou redução da dose de opiáceos de forma supervisionada por um médico.
Um novo estudo publicado no JAMA por investigadores da Universidade da Califórnia, em Davis, fez manchetes este mês devido às suas novas - e algo controversas - ideias sobre a eficácia da redução gradual dos opiáceos e os seus efeitos na saúde mental e no bem-estar dos doentes. De acordo com os investigadores, os doentes que reduziram a dose de opiáceos registaram um aumento de 68% nas overdoses e o dobro do número de crises de saúde mental em comparação com os doentes que mantiveram a sua dose normal de medicação. Estes riscos foram ainda mais acentuados nos doentes cujas doses originais eram mais elevadas e que reduziram as suas doses mais rapidamente.
Nas últimas semanas, perguntaram-me várias vezes sobre estes novos dados. Embora os seus conhecimentos suscitem pontos interessantes a ter em conta, o estudo levanta igualmente muitas questões e mostra as limitações que os investigadores podem ter tido na sua abordagem.
Limitações na população de doentes
Os doentes do grupo de saúde e do Medicare não são os únicos tipos de doentes que recebem tratamentos de redução gradual dos opiáceos. Na Sedgwick, vemos uma grande população de doentes com dor crónica começar como casos de compensação de trabalhadores, e estes doentes são qualitativamente muito diferentes dos outros. O desenho do estudo pode ter acabado involuntariamente com resultados tendenciosos nesta população. Os doentes utilizaram opiáceos durante 12 meses como linha de base, depois os investigadores acompanharam os doentes durante 60 dias para ver se a dose era reduzida ou não. Os investigadores não efectuaram um acompanhamento a longo prazo para saber se os doentes continuaram a reduzir a dose ou se voltaram a tomar a dose total original. Isto sugere um potencial para resultados distorcidos nesta população de estudo. É muito possível que algumas overdoses tenham sido causadas quando os pacientes voltaram à sua dose original de opiáceos muito mais elevada. É por isso que é tão importante uma redução gradual adequada, ao ritmo correto, com supervisão médica especializada e apoio psicossocial. Quando vemos isto na vida real, é muito bem sucedido. As causas das overdoses não foram explicadas neste estudo e merecem uma investigação mais aprofundada.
Considerar as comorbilidades
Além disso, as comorbilidades da população não foram analisadas e consideradas. Este é um fator importante a ter em conta quando uma das principais conclusões do estudo diz respeito às condições de saúde mental. Neste estudo, os participantes que receberam tratamento de redução gradual tinham uma dose equivalente de morfina (MED) mais elevada e uma maior incidência de problemas de saúde mental como condição de base. Os autores reconhecem que estes doentes são propensos a sofrer mais efeitos secundários e comportamentos aberrantes, mas isso também contribui para enviesar os resultados do estudo. Não é de surpreender que os problemas de saúde mental sejam uma caraterística comum entre os doentes que sofreram uma overdose - uma população que sofre de afiliação é de alto risco para começar, pelo que não se pode implicar que um problema tenha causado o outro.
Na nossa experiência na Sedgwick, as comorbilidades são um dos factores mais importantes a ter em conta na recomendação do tratamento. Não existe uma abordagem única para a gestão da dor ou para lidar com a perturbação do consumo de substâncias. Todos os casos (especialmente os casos de compensação dos trabalhadores) são diferentes e os factores ambientais, como o apoio familiar ou o aconselhamento profissional, têm impacto nos resultados. Os nossos farmacêuticos clínicos trabalham com os prestadores de cuidados de saúde no sentido de proporcionar uma redução lenta, um medicamento de cada vez, e recomendam apoio psicossocial, de acordo com as directrizes do CDC. Este estudo reconhece estas directrizes, mas não parece que o estudo tenha sido concebido de acordo com as expectativas das directrizes.
A dimensão da amostra é fundamental
No estudo da UC Davis, é importante notar que o tamanho da população no grupo com redução da dose e no grupo medicado não era o mesmo. O grupo sem medicação (medicado) tinha um tamanho de amostra muito maior. Este facto pode ter introduzido um maior enviesamento nos pontos de dados resultantes. Em estudos hipotéticos em que um em cada 10 indivíduos é afetado, versus um em cada 1.000, os dois produzem resultados muito diferentes. Este é um exemplo exagerado, mas mostra como a dimensão da amostra pode afetar os resultados do estudo. Muitas vezes, as notícias nos meios de comunicação social, por muito bem intencionadas que sejam, ignoram estas discrepâncias nos estudos médicos.
Devido a estas limitações, é difícil dizer se os clínicos podem efetivamente aplicar na prática as estatísticas do estudo da UC Davis. Estatisticamente, é incorreto concluir que a redução gradual provoca overdoses - os estudos observacionais retrospectivos não podem implicar uma relação de causalidade. Este estudo levanta boas questões sobre cuidados individualizados, o papel da saúde mental na dependência de opiáceos e na perturbação de abuso de substâncias em geral, e o risco que a redução gradual pode representar para diferentes tipos de doentes.
Embora o risco de consumo de opiáceos seja muito elevado para muitos doentes, acreditamos que a redução gradual é uma forma eficaz de diminuir o consumo de opiáceos se os prestadores de cuidados de saúde seguirem as directrizes correctas. A medicação nunca deve ser retirada abruptamente e os médicos devem recomendar que os doentes obtenham o apoio de outras pessoas, como a família, um médico, um técnico de dor, um mentor ou um terapeuta, como parte do processo de redução gradual.