Von Dr. Reema Hammoud, AVP, Klinische Pharmazie
Obwohl die COVID-19-Pandemie in den letzten 18 Monaten in alle Bereiche unseres Lebens eingedrungen ist, ist sie nicht die einzige große Gesundheitskrise.
Die Opioid-Epidemie ist nach wie vor eine echte Bedrohung für unsere Bevölkerung, auch wenn sie im vergangenen Jahr etwas in den Hintergrund getreten ist. Der jüngste CDC-Datenbericht zur Opioidkrise zeigt, dass die Zahl der Todesfälle durch Überdosierung im Jahr 2020 im Vergleich zum Vorjahr um 30,9 % gestiegen ist - schätzungsweise 94.134 Menschen, von denen ein erheblicher Teil auf Opioide zurückzuführen ist.
Im klinischen Bereich spielen Opioide eine hilfreiche Rolle bei der Behandlung akuter Schmerzen und bei der Behandlung am Lebensende, doch wird die langfristige Einnahme von Opioiden bei Patienten mit chronischen Schmerzen nicht empfohlen. Als Lösung behandeln Ärzte ihre Patienten häufig mit einem Opioid-Tapering, d. h. einer langsamen Entwöhnung von Opioiden oder einer geringeren Opioiddosis unter ärztlicher Aufsicht.
Eine neue, in der Fachzeitschrift JAMA veröffentlichte Studie von Forschern der University of California, Davis, hat diesen Monat für Schlagzeilen gesorgt, weil sie neue - und etwas umstrittene - Erkenntnisse über die Wirksamkeit der Opioidreduktion und ihre Auswirkungen auf die psychische Gesundheit und das Wohlbefinden der Patienten liefert. Den Forschern zufolge kam es bei Patienten, die das Medikament absetzten, zu 68 % mehr Überdosierungen und doppelt so vielen psychischen Krisen wie bei Patienten, die ihre normale Medikamentendosis beibehielten. Diese Risiken waren bei Patienten, deren ursprüngliche Dosis höher war und die ihre Dosis schneller reduzierten, noch ausgeprägter.
Ich wurde in den letzten Wochen mehrfach auf diese neuen Daten angesprochen. Während die Erkenntnisse interessante Punkte aufwerfen, wirft die Studie ebenso viele Fragen auf und zeigt die Grenzen auf, die die Forscher bei ihrem Ansatz möglicherweise überschritten haben.
Beschränkungen bei der Patientenpopulation
Patienten aus dem Gesundheitswesen und Medicare-Patienten sind nicht die einzigen Patienten, die mit Opioiden behandelt werden. Bei Sedgwick sehen wir eine große Gruppe von Patienten mit chronischen Schmerzen, die als Arbeitsunfallversicherung beginnen, und diese Patienten unterscheiden sich qualitativ sehr von anderen. Das Design der Studie könnte unbeabsichtigt zu verzerrten Ergebnissen in dieser Population geführt haben. Die Patienten nahmen 12 Monate lang Opioide ein und wurden dann 60 Tage lang beobachtet, um festzustellen, ob die Dosis reduziert wurde oder nicht. Die Forscher führten keine langfristige Nachbeobachtung durch, um festzustellen, ob die Patienten die Dosis weiter verringerten oder ob sie zu ihrer vollen, ursprünglichen Dosis zurückkehrten. Dies deutet darauf hin, dass die Ergebnisse in dieser Studienpopulation möglicherweise verzerrt sind. Es ist durchaus möglich, dass einige Überdosierungen dadurch verursacht wurden, dass die Patienten zu ihrer viel höheren ursprünglichen Opioiddosis zurückkehrten. Aus diesem Grund ist eine angemessene Verjüngung mit dem richtigen Tempo unter fachkundiger medizinischer Aufsicht und psychosozialer Unterstützung so wichtig. Wenn wir dies im wirklichen Leben sehen, ist es sehr erfolgreich. Die Ursachen für die Überdosierung wurden in dieser Studie nicht geklärt und bedürfen weiterer Untersuchungen.
Komorbiditäten berücksichtigen
Außerdem wurden die Komorbiditäten der Bevölkerung nicht überprüft und berücksichtigt. Dies ist ein wichtiger Faktor, der zu berücksichtigen ist, wenn eine der wichtigsten Erkenntnisse aus der Studie psychische Erkrankungen betrifft. In dieser Studie hatten die Teilnehmer, die eine Verjüngungsbehandlung erhielten, eine höhere Morphin-Äquivalentdosis (MED) und eine höhere Inzidenz von psychischen Erkrankungen als Ausgangszustand. Die Autoren räumen zwar ein, dass diese Patienten eher zu Nebenwirkungen und abweichendem Verhalten neigen, aber dies trägt auch zu einer Verzerrung der Studienergebnisse bei. Es überrascht nicht, dass psychische Erkrankungen bei den Patienten, die eine Überdosierung erlitten, häufig vorkamen - eine verjüngte Population ist von vornherein mit einem hohen Risiko behaftet, so dass man nicht davon ausgehen kann, dass eine Erkrankung die andere verursacht hat.
Nach unserer Erfahrung bei Sedgwick sind Komorbiditäten einer der wichtigsten Faktoren, die bei der Empfehlung einer Behandlung zu berücksichtigen sind. Es gibt kein Patentrezept für die Schmerzbehandlung oder die Behandlung von Substanzkonsumstörungen. Alle Fälle (insbesondere Arbeitsunfallversicherung ) sind unterschiedlich, und Umgebungsfaktoren wie familiäre Unterstützung oder professionelle Beratung wirken sich auf die Ergebnisse aus. Unsere klinischen Pharmazeuten arbeiten mit den Leistungserbringern zusammen, um eine langsame Verjüngung zu ermöglichen, ein Medikament nach dem anderen zu verabreichen und psychosoziale Unterstützung gemäß den CDC-Richtlinien zu empfehlen. Diese Studie erkennt diese Richtlinien an, aber es scheint, dass die Studie nicht in Übereinstimmung mit den Erwartungen der Richtlinien konzipiert wurde.
Stichprobengröße ist entscheidend
Bei der UC Davis-Studie ist es wichtig zu wissen, dass die Populationsgrößen in der Tapered-Gruppe und der medikamentösen Gruppe nicht gleich groß waren. Die nicht verjüngte (medikamentöse) Gruppe umfasste eine viel größere Stichprobe. Dies könnte zu einer weiteren Verzerrung der Daten geführt haben. In hypothetischen Studien, bei denen einer von 10 Probanden betroffen ist, im Vergleich zu einem von 1.000, ergeben sich sehr unterschiedliche Ergebnisse. Dies ist ein übertriebenes Beispiel, das aber zeigt, wie sich der Stichprobenumfang auf die Studienergebnisse auswirken kann. Oftmals werden diese Diskrepanzen in medizinischen Studien in der Berichterstattung der Medien übersehen, auch wenn sie noch so gut gemeint sind.
Aufgrund dieser Einschränkungen ist es schwer zu sagen, ob die Kliniker die Statistiken der UC Davis-Studie in der Praxis wirklich anwenden können. Statistisch gesehen ist es nicht korrekt, daraus zu schließen, dass eine Verjüngung zu Überdosierungen führt - retrospektive Beobachtungsstudien können keine Kausalität implizieren. Die Studie wirft gute Fragen zur individuellen Betreuung, zur Rolle der psychischen Gesundheit bei Opioidabhängigkeit und Substanzmissbrauchsstörungen im Allgemeinen sowie zur Frage auf, wie riskant die Verjüngung für verschiedene Arten von Patienten sein kann.
Obwohl das Risiko des Opioidkonsums für viele Patienten sehr hoch ist, sind wir der Meinung, dass die Reduzierung des Opioidkonsums ein wirksames Mittel ist, wenn die Gesundheitsdienstleister die richtigen Richtlinien befolgen. Die Medikation sollte niemals abrupt abgesetzt werden, und die Ärzte sollten den Patienten empfehlen, sich im Rahmen des Absetzprozesses von anderen Personen unterstützen zu lassen, z. B. von der Familie, einem Arzt, einem Schmerzcoach, einem Mentor oder einem Therapeuten.