Ärzte: Sehen Sie sich die Daten und Leitlinien zur Opioid-Entwöhnung genau an

Von Dr. Reema Hammoud, AVP, Klinische Pharmazie

Zwar hat sich die COVID-19-Pandemie in den letzten 18 Monaten in jeden Aspekt unseres Lebens eingeschlichen, doch ist sie nicht die einzige große, andauernde Gesundheitskrise.

Die Opioid-Epidemie stellt nach wie vor eine echte Bedrohung für unsere Bevölkerung dar, auch wenn sie im vergangenen Jahr etwas in den Hintergrund gerückt ist. Laut dem jüngstenDatenbericht der CDCzur Opioid-Krise stiegen die Todesfälle durch Drogenüberdosierung im Jahr 2020 im Vergleich zum Vorjahr um 30,9 % – schätzungsweise 94.134 Menschen, wobei ein erheblicher Teil davon auf Opioide zurückzuführen ist.

Im klinischen Bereich spielen Opioide eine wichtige Rolle bei der Behandlung akuter Schmerzen und in der Sterbebegleitung, doch bei Patienten mit chronischen Schmerzen wird eine langfristige Opioidtherapie nicht empfohlen. Als Lösung wenden medizinische Fachkräfte häufig eine Opioid-Entwöhnung an – dabei werden die Patienten unter ärztlicher Aufsicht langsam von Opioiden entwöhnt oder auf eine niedrigere Opioiddosis umgestellt.

Eine neue, im JAMA veröffentlichteStudievon Forschern der University of California, Davis, hat diesen Monat für Schlagzeilen gesorgt – wegen ihrer neuen – und etwas umstrittenen – Erkenntnisse über die Wirksamkeit der schrittweisen Reduzierung von Opioiden und deren Auswirkungen auf die psychische Gesundheit und das Wohlbefinden der Patienten. Den Forschern zufolge kam es bei Patienten, deren Medikamentendosis schrittweise reduziert wurde, zu einem Anstieg der Überdosierungen um 68 % und zu doppelt so vielen psychischen Krisen im Vergleich zu Patienten, die ihre normale Medikamentendosis beibehielten. Diese Risiken waren bei Patienten, deren ursprüngliche Dosis höher war und die ihre Dosis schneller reduzierten, noch ausgeprägter.

In den letzten Wochen wurde ich schon mehrfach zu diesen neuen Daten befragt. Auch wenn die daraus gewonnenen Erkenntnisse interessante Denkanstöße liefern, wirft die Studie ebenso viele Fragen auf und zeigt Grenzen auf, die möglicherweise auf Unzulänglichkeiten im Forschungsansatz der Wissenschaftler zurückzuführen sind.

Einschränkungen hinsichtlich der Patientengruppe

Patienten mit Gruppenkrankenversicherung und Medicare-Patienten sind nicht die einzigen Patientengruppen, die Behandlungen zur schrittweisen Reduzierung von Opioiden erhalten. Bei Sedgwick beobachten wir, dass ein großer Teil der Patienten mit chronischen Schmerzen zunächst als „ Arbeitsunfallversicherung “-Fälle eingestuft wird, und diese Patienten unterscheiden sich qualitativ stark von anderen. Die Studienkonzeption könnte bei dieser Patientengruppe unbeabsichtigt zu verzerrten Ergebnissen geführt haben. Die Patienten nahmen als Ausgangsbasis 12 Monate lang Opioide ein; anschließend beobachteten die Forscher die Patienten 60 Tage lang, um festzustellen, ob die Dosis reduziert wurde oder nicht. Die Forscher führten keine Langzeit-Nachbeobachtung durch, um festzustellen, ob die Patienten die Dosis weiter reduzierten oder ob sie zu ihrer ursprünglichen Volldosis zurückkehrten. Dies deutet auf ein Potenzial für verzerrte Ergebnisse in dieser Studienpopulation hin. Es ist sehr gut möglich, dass einige Überdosierungen dadurch verursacht wurden, dass die Patienten zu ihrer deutlich höheren ursprünglichen Opioiddosis zurückkehrten. Deshalb ist eine angemessene Dosisreduktion im richtigen Tempo unter fachkundiger medizinischer Aufsicht und mit psychosozialer Unterstützung so wichtig. Wenn wir dies in der Praxis beobachten, ist der Erfolg sehr groß. Die Ursachen der Überdosierungen wurden in dieser Studie nicht erläutert und würden weitere Untersuchungen rechtfertigen.

Begleitkrankheiten berücksichtigen

Zudem wurden die Begleiterkrankungen der Population nicht überprüft und berücksichtigt. Dies ist ein wichtiger Faktor, den es zu berücksichtigen gilt, da eine der wichtigsten Erkenntnisse der Studie psychische Erkrankungen betrifft. In dieser Studie wiesen die Teilnehmer, die eine Entwöhnungsbehandlung erhielten, eine höhere Morphinäquivalentdosis (MED) sowie eine höhere Inzidenz psychischer Erkrankungen als Ausgangszustand auf. Die Autoren räumen zwar ein, dass diese Patienten anfälliger für Nebenwirkungen und abweichendes Verhalten sind, doch dies führt auch zu einer Verzerrung der Studienergebnisse. Es ist nicht überraschend, dass psychische Erkrankungen bei Patienten mit einer Überdosierung häufig auftraten – eine Population in Entwöhnung stellt ohnehin ein hohes Risiko dar, sodass man nicht davon ausgehen kann, dass die eine Erkrankung die andere verursacht hat.

Nach unserer Erfahrung bei Sedgwick sind Begleiterkrankungen einer der wichtigsten Faktoren, die bei der Empfehlung einer Behandlung zu berücksichtigen sind. Es gibt keinen einheitlichen Ansatz für die Schmerztherapie oder die Behandlung von Substanzgebrauchsstörungen. Alle Fälle (insbesondere Fälle im Rahmen des Programms „ Arbeitsunfallversicherung “) sind unterschiedlich, und Umweltfaktoren wie familiäre Unterstützung oder professionelle Beratung beeinflussen die Ergebnisse. Unsere klinischen Apotheker arbeiten mit den behandelnden Ärzten zusammen, um eine schrittweise Reduzierung der Medikamentendosis – jeweils ein Medikament nach dem anderen – zu gewährleisten und empfehlen gemäß den CDC-Leitlinien psychosoziale Unterstützung. Diese Studie berücksichtigt zwar diese Leitlinien, scheint jedoch nicht im Einklang mit den Erwartungen der Leitlinien konzipiert worden zu sein.

Die Stichprobengröße ist entscheidend

Bei der Studie der UC Davis ist zu beachten, dass die Gruppengrößen in der Gruppe mit schrittweiser Reduzierung und der Gruppe unter medikamentöser Behandlung nicht gleich waren. Die Gruppe ohne schrittweise Reduzierung (unter medikamentöser Behandlung) wies eine deutlich größere Stichprobengröße auf. Dies könnte zu einer zusätzlichen Verzerrung der resultierenden Daten geführt haben. In hypothetischen Studien, bei denen entweder einer von zehn Probanden oder einer von 1.000 betroffen ist, führen die beiden Szenarien zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen. Dies ist zwar ein übertriebenes Beispiel, zeigt jedoch, wie sich die Stichprobengröße auf Studienergebnisse auswirken kann. Oftmals übersehen Medienberichte – so gut sie auch gemeint sein mögen – diese Diskrepanzen in medizinischen Studien.

Aufgrund dieser Einschränkungen lässt sich nur schwer sagen, ob Ärzte die statistischen Ergebnisse der UC-Davis-Studie tatsächlich in der Praxis anwenden können. Statistisch gesehen ist es falsch, daraus zu schließen, dass eine schrittweise Reduzierung zu Überdosierungen führt – retrospektive Beobachtungsstudien lassen keine Rückschlüsse auf einen Kausalzusammenhang zu. Diese Studie wirft wichtige Fragen zur individuellen Behandlung, zur Rolle der psychischen Gesundheit bei Opioidabhängigkeit und Substanzmissbrauch im Allgemeinen sowie dazu auf, wie riskant eine schrittweise Reduzierung für verschiedene Patientengruppen sein könnte.

Auch wenn das Risiko des Opioidkonsums für viele Patienten sehr hoch ist, sind wir der Ansicht, dass eine schrittweise Reduzierung ein wirksames Mittel zur Verringerung des Opioidkonsums darstellt, sofern die medizinischen Fachkräfte die richtigen Leitlinien befolgen. Medikamente sollten niemals abrupt abgesetzt werden, und Ärzte sollten den Patienten empfehlen, sich im Rahmen des Entwöhnungsprozesses Unterstützung von anderen zu holen, beispielsweise von der Familie, einem Arzt, einem Schmerzberater, einem Mentor oder einem Therapeuten.