Par dr. Reema Hammoud, AVP, pharmacie clinique
Bien que la pandémie de COVID-19 se soit frayé un chemin dans tous les aspects de nos vies au cours des 18 derniers mois, ce n’est pas la seule crise sanitaire majeure en cours.
L’épidémie d’opioïdes demeure une menace réelle pour notre population, bien qu’elle ait été quelque peu éclipsée au cours de la dernière année. Dans le plus récent rapport de données des CDC sur la crise des opioïdes, les décès par surdose de drogue ont augmenté de 30,9% d’une année à l’autre en 2020 - environ 94 134 personnes, dont une partie importante est attribuée aux opioïdes.
Dans le domaine clinique, les opioïdes jouent un rôle utile dans la gestion de la douleur aiguë et les soins de fin de vie, mais l’utilisation à long terme d’opioïdes n’est pas recommandée pour les patients souffrant de douleur chronique. Comme solution, les professionnels de la santé traitent souvent les patients par réduction progressive des opioïdes , sevrant lentement les patients soit des opioïdes, soit à une dose plus faible d’opioïdes d’une manière médicalement supervisée.
Une nouvelle étude publiée dans JAMA par des chercheurs de l’Université de Californie, Davis a fait les manchettes ce mois-ci pour ses nouvelles - et quelque peu controversées - idées sur l’efficacité de la réduction progressive des opioïdes et ses effets sur la santé mentale et le bien-être des patients. Selon les chercheurs, les patients qui ont diminué ont connu une augmentation de 68% des surdoses et deux fois le nombre de crises de santé mentale par rapport aux patients qui sont restés sur leur dose normale de médicaments. Ces risques étaient encore plus prononcés chez les patients dont les doses initiales étaient plus élevées et qui réduisaient leurs doses plus rapidement.
On m’a posé des questions sur ces nouvelles données à plusieurs reprises au cours des dernières semaines. Bien que ses idées soulèvent des points intéressants à considérer, l’étude soulève tout autant de questions et montre des limites dans la façon dont les chercheurs ont pu ne pas être à la hauteur dans leur approche.
Limites de la population de patients
Les patients en santé de groupe et medicare ne sont pas les seuls types de patients qui reçoivent des traitements de réduction progressive des opioïdes. À Sedgwick, nous voyons une population importante de patients souffrant de douleur chronique commencer comme cas d’indemnisation des accidents du travail, et ces patients sont qualitativement très différents des autres. La conception de l’étude peut avoir involontairement abouti à des résultats biaisés dans cette population. Les patients ont utilisé des opioïdes pendant 12 mois comme base de référence, puis les chercheurs ont suivi les patients pendant 60 jours pour voir si la dose était diminuée ou non. Les chercheurs n’ont pas effectué de suivi à long terme pour déterminer si les patients continuaient à diminuer progressivement ou s’ils revenaient à leur dose complète et initiale. Cela suggère un potentiel de résultats faussés dans cette population à l’étude. Il est très possible que certaines surdoses aient été causées lorsque les patients sont revenus à leur dose d’opioïdes d’origine beaucoup plus élevée. C’est pourquoi il est si important de procéder à une réduction progressive appropriée au bon rythme avec une supervision médicale experte et un soutien psychosocial. Quand nous voyons cela dans la vraie vie, c’est très réussi. Les causes des surdoses n’ont pas été expliquées dans cette étude et justifieraient une enquête plus approfondie.
Tenir compte des comorbidités
De plus, les comorbidités de la population n’ont pas été examinées et prises en compte. Il s’agit d’un facteur important à prendre en compte lorsque l’un des principaux points à retenir de l’étude concerne les problèmes de santé mentale. Dans cette étude, les participants recevant un traitement par réduction progressive présentaient une dose équivalente à la morphine (DFD) plus élevée et une incidence plus élevée de problèmes de santé mentale comme condition de référence. Les auteurs reconnaissent que ces patients sont enclins à éprouver plus d’effets secondaires et de comportement anormal, mais il ajoute également un biais aux résultats de l’étude. Il n’est pas surprenant que les problèmes de santé mentale aient été un fil conducteur chez les patients qui ont fait une surdose - une population effilée est à haut risque pour commencer, de sorte que vous ne pouvez pas impliquer qu’une condition a causé l’autre.
D’après notre expérience à Sedgwick, les comorbidités sont l’un des facteurs les plus importants à prendre en compte dans la recommandation du traitement. Il n’existe pas d’approche universelle pour la gestion de la douleur ou la lutte contre les troubles liés à l’utilisation de substances. Tous les cas (en particulier les cas d’indemnisation des accidents du travail) sont différents et les facteurs environnementaux tels que le soutien familial ou le counseling professionnel ont une incidence sur les résultats. Nos pharmaciens cliniciens travaillent avec les fournisseurs pour fournir une réduction progressive lente, un médicament à la fois et recommander un soutien psychosocial, selon les directives des CDC. La présente étude reconnaît ces lignes directrices, mais il ne semble pas que l’étude ait été conçue conformément aux attentes des lignes directrices.
La taille de l’échantillon est la clé
Dans l’étude uc Davis, il est important de noter que la taille de la population dans le groupe effilé et le groupe médicamenté n’étaient pas les mêmes. Le groupe non effilé (médicamenté) était d’une taille d’échantillon beaucoup plus grande. Cela peut avoir introduit un biais supplémentaire dans les points de données résultants. Dans les études hypothétiques où un sujet sur 10 est affecté, contre un sur 1 000, les deux donnent des résultats très différents. Il s’agit d’un exemple exagéré, mais montre comment une taille d’échantillon peut affecter les résultats de l’étude. Souvent, les reportages dans les médias, aussi bien intentionné soient-ils, négligent ces divergences dans les études médicales.
En raison de ces limites, il est difficile de dire si les cliniciens peuvent vraiment appliquer les statistiques de l’étude UC Davis dans la pratique. Statistiquement, il est incorrect de conclure que la réduction progressive provoque des surdoses – les études observationnelles rétrospectives ne peuvent pas impliquer la causalité. Cette étude soulève de bons points sur les soins individualisés, le rôle de la santé mentale dans la dépendance aux opioïdes et les troubles liés à la toxicomanie en général, et à quel point la réduction progressive pourrait être risquée pour différents types de patients.
Bien que le risque de consommation d’opioïdes soit très élevé pour de nombreux patients, nous croyons que la réduction progressive est un moyen efficace de réduire la consommation d’opioïdes si les fournisseurs de soins de santé suivent les bonnes lignes directrices. Les médicaments ne devraient jamais être retirés brusquement, et les cliniciens devraient recommander que les patients obtiennent le soutien d’autres personnes, comme la famille, un médecin, un entraîneur de la douleur, un mentor ou un thérapeute dans le cadre du processus de réduction progressive.