Cliniciens : Examinez attentivement les données et les lignes directrices sur la réduction progressive des opioïdes

Par Dre Reema Hammoud, AVP, pharmacie clinique

Alors que la pandémie de COVID-19 s’est imposée dans tous les aspects de nos vies au cours des 18 derniers mois, ce n’est pas la seule grande crise sanitaire en cours.

L’épidémie d’opioïdes demeure une menace réelle pour notre population, même si elle a été quelque peu éclipsée au cours de la dernière année. Dans le plus récent rapport des CDC sur la crise des opioïdes, les décès par surdose de drogue ont augmenté de 30,9% d’une année à l’autre en 2020 — soit environ 94 134 personnes, dont une part importante attribuée aux opioïdes.

Dans le domaine clinique, les opioïdes jouent un rôle utile dans la gestion de la douleur aiguë et les soins en fin de vie, mais l’utilisation à long terme des opioïdes n’est pas recommandée pour les patients souffrant de douleur chronique. En guise de solution, les professionnels de la santé traitent souvent les patients par diminution progressive des opioïdes – en les sevrant graduellement, soit en réduisant la dose d’opioïdes, sous supervision médicale.

Une nouvelle étude publiée dans JAMA par des chercheurs de l’Université de Californie à Davis a fait les manchettes ce mois-ci pour ses nouvelles – quelque peu controversées – analyses sur l’efficacité de la réduction progressive des opioïdes et ses effets sur la santé mentale et le bien-être des patients. Selon les chercheurs, les patients ayant réduit la dose ont connu une augmentation de 68% des surdoses et deux fois plus de crises de santé mentale comparativement aux patients qui sont restés à leur dose normale de médicaments. Ces risques étaient encore plus marqués chez les patients dont les doses initiales étaient plus élevées et qui réduisaient leurs doses plus rapidement.

On m’a posé plusieurs questions à propos de ces nouvelles données ces dernières semaines. Bien que ses analyses soulèvent des points intéressants à considérer, l’étude soulève tout autant de questions et montre des limites quant à la manière dont les chercheurs ont pu manquer dans leur approche.

Limites de la population de patients

Les patients en santé collective et Medicare ne sont pas les seuls types de patients à recevoir des traitements de réduction graduelle des opioïdes. À Sedgwick, nous voyons une grande partie des patients souffrant de douleur chronique commencer comme cas d’indemnisation des travailleurs, et ces patients sont qualitativement très différents des autres. La conception de l’étude a peut-être involontairement donné des résultats biaisés dans cette population. Les patients ont utilisé des opioïdes pendant 12 mois comme référence, puis les chercheurs ont suivi les patients pendant 60 jours pour voir si la dose avait été réduite graduellement ou non. Les chercheurs n’ont pas effectué de suivi à long terme pour savoir si les patients continuaient à réduire progressivement ou s’ils revenaient à leur dose initiale complète. Cela suggère un potentiel de résultats biaisés dans cette population étudiée. Il est très possible que certaines surdoses aient été causées lorsque les patients sont revenus à leur dose initiale d’opioïdes, beaucoup plus élevée. C’est pourquoi il est si important de réduire progressivement au bon rythme, avec une supervision médicale experte et un soutien psychosocial. Quand on voit ça dans la vraie vie, c’est très réussi. Les causes de la surdose n’ont pas été expliquées dans cette étude et mériteraient une enquête plus approfondie.

Considérons les comorbidités

De plus, les comorbidités de la population n’ont pas été examinées ni prises en compte. C’est un facteur important à considérer lorsque l’un des principaux enseignements de l’étude concerne les troubles de santé mentale. Dans cette étude, les participants recevant un traitement de diminution progressive présentaient une dose équivalente de morphine (MED) plus élevée et une incidence plus élevée de troubles mentaux comme condition de base. Les auteurs reconnaissent que ces patients sont susceptibles d’avoir plus d’effets secondaires et de comportements aberrants, mais cela ajoute aussi un biais aux résultats de l’étude. Il n’est pas surprenant que les troubles de santé mentale aient été un fil conducteur chez les patients qui ont fait des overdoses – une population à réduction progressive est déjà à haut risque, donc on ne peut pas sous-entendre qu’une condition a causé l’autre.

D’après notre expérience chez Sedgwick, les comorbidités sont l’un des facteurs les plus importants à considérer pour recommander un traitement. Il n’existe pas d’approche universelle pour la gestion de la douleur ou le traitement des troubles liés à l’usage de substances. Tous les cas (surtout ceux d’indemnisation des travailleurs) sont différents et des facteurs environnementaux comme le soutien familial ou le counseling professionnel ont un impact sur les résultats. Nos pharmaciens cliniciens collaborent avec les fournisseurs pour offrir un sevrage progressif, un médicament à la fois, et recommander un soutien psychosocial, conformément aux directives du CDC. Cette étude reconnaît ces lignes directrices, mais il ne semble pas qu’elle ait été conçue conformément aux attentes des lignes directrices.

La taille de l’échantillon est essentielle

Dans l’étude de l’UC Davis, il est important de noter que la taille des populations dans le groupe graduel et dans le groupe médicamenteux n’était pas la même. Le groupe non graduel (médicamenteux) avait un échantillon beaucoup plus grand. Cela a peut-être introduit un biais supplémentaire dans les points de données résultants. Dans des études hypothétiques où un sujet sur dix est touché, contre un sur 1 000, les deux résultats sont très différents. C’est un exemple exagéré, mais cela montre comment la taille d’un échantillon peut influencer les résultats des études. Souvent, les reportages médiatiques, aussi bien intentionnés soient-ils, négligent ces écarts dans les études médicales.

En raison de ces limites, il est difficile de dire si les cliniciens peuvent vraiment appliquer les statistiques de l’étude de l’UC Davis en pratique. Statistiquement, il est incorrect de conclure que la diminution progressive cause des surdoses – les études observationnelles rétrospectives ne peuvent pas impliquer une causalité. Cette étude soulève de bons points sur les soins individualisés, le rôle de la santé mentale dans la dépendance aux opioïdes et les troubles liés à l’abus de substances en général, ainsi que sur le risque que la réduction progressive peut représenter pour différents types de patients.

Bien que le risque d’usage d’opioïdes soit très élevé pour de nombreux patients, nous croyons que la réduction progressive est une méthode efficace pour réduire la consommation d’opioïdes si les professionnels de la santé suivent les bonnes directives. Les médicaments ne doivent jamais être retirés brusquement, et les cliniciens devraient recommander aux patients de recevoir du soutien d’autres personnes, comme la famille, un médecin, un coach en douleur, un mentor ou un thérapeute dans le cadre du processus de réduction progressive.