Profesionales sanitarios: analicen detenidamente los datos y las directrices sobre la reducción gradual de los opioides

Por la Dra. Reema Hammoud, subdirectora adjunta de Farmacia Clínica

Aunque la pandemia de COVID-19 se ha infiltrado en todos los aspectos de nuestras vidas durante los últimos 18 meses, no es la única crisis sanitaria grave que estamos viviendo actualmente.

La epidemia de opioides sigue siendo una amenaza real para nuestra población, a pesar de haber quedado algo eclipsada durante el último año. Según el último informede los CDCsobre la crisis de los opioides, las muertes por sobredosis aumentaron un 30,9 % interanual en 2020 —unas 94 134 personas, según las estimaciones—, y una parte significativa de ellas se atribuyó a los opioides.

En el ámbito clínico, los opioides desempeñan un papel útil en el tratamiento del dolor agudo y en los cuidados paliativos, pero no se recomienda su uso a largo plazo en pacientes con dolor crónico. Como solución, los profesionales sanitarios suelen tratar a los pacientes mediante una reducción gradual de la dosis de opioides, es decir, retirándolos poco a poco o reduciéndola a una dosis más baja bajo supervisión médica.

Un nuevoestudiopublicado en JAMA, elaborado por investigadores de la Universidad de California en Davis, ha sido noticia este mes por sus nuevas —y en cierta medida controvertidas— conclusiones sobre la eficacia de la reducción gradual de los opioides y sus efectos en la salud mental y el bienestar de los pacientes. Según los investigadores, los pacientes que redujeron la dosis experimentaron un aumento del 68 % en las sobredosis y el doble de crisis de salud mental en comparación con los pacientes que mantuvieron su dosis habitual de medicación. Esos riesgos fueron aún más pronunciados entre los pacientes cuyas dosis iniciales eran más altas y que las redujeron más rápidamente.

En las últimas semanas me han preguntado varias veces sobre estos nuevos datos. Aunque sus conclusiones plantean aspectos interesantes que hay que tener en cuenta, el estudio suscita otras tantas preguntas y pone de manifiesto las limitaciones del enfoque de los investigadores, que quizá no hayan estado a la altura.

Limitaciones en la población de pacientes

Los pacientes de planes de salud colectivos y de Medicare no son los únicos que reciben tratamientos de reducción gradual de opioides. En Sedgwick, observamos que una gran parte de los pacientes con dolor crónico llegan inicialmente como casos de indemnización laboral, y estos pacientes son cualitativamente muy diferentes de los demás. Es posible que el diseño del estudio haya dado lugar, sin intención, a resultados sesgados en esta población. Los pacientes utilizaron opioides durante 12 meses como referencia, y luego los investigadores los siguieron durante 60 días para ver si la dosis se reducía o no. Los investigadores no realizaron un seguimiento a largo plazo para determinar si los pacientes continuaban con la reducción gradual o si volvían a su dosis original completa. Esto sugiere la posibilidad de resultados sesgados en la población de este estudio. Es muy posible que algunas sobredosis se produjeran cuando los pacientes volvieron a su dosis original de opioides, mucho más alta. Por eso es tan importante una reducción gradual adecuada, al ritmo correcto, con supervisión médica experta y apoyo psicosocial. Cuando vemos esto en la vida real, tiene mucho éxito. Las causas de las sobredosis no se explicaron en este estudio y merecerían una investigación más profunda.

Tenga en cuenta las comorbilidades

Además, no se revisaron ni se tuvieron en cuenta las comorbilidades de la población. Este es un factor importante a tener en cuenta, ya que una de las principales conclusiones del estudio gira en torno a los trastornos de salud mental. En este estudio, los participantes que recibían tratamiento de reducción gradual presentaban una dosis equivalente de morfina (MED) más elevada y una mayor incidencia de trastornos de salud mental como condición inicial. Los autores reconocen que estos pacientes son propensos a experimentar más efectos secundarios y comportamientos anómalos, pero esto también introduce un sesgo en los resultados del estudio. No es de extrañar que los trastornos de salud mental fueran un denominador común entre los pacientes que sufrieron una sobredosis: una población en proceso de reducción gradual ya es de alto riesgo de por sí, por lo que no se puede dar a entender que un trastorno causara el otro.

Según nuestra experiencia en Sedgwick, las comorbilidades son uno de los factores más importantes a tener en cuenta a la hora de recomendar un tratamiento. No existe un enfoque único válido para todos los casos en lo que respecta al tratamiento del dolor o al tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias. Todos los casos (especialmente los relacionados con la indemnización por accidente laboral) son diferentes, y factores ambientales como el apoyo familiar o el asesoramiento profesional influyen en los resultados. Nuestros farmacéuticos clínicos colaboran con los profesionales sanitarios para llevar a cabo una reducción gradual de la medicación, un medicamento cada vez, y recomiendan apoyo psicosocial, de acuerdo con las directrices de los CDC. Este estudio reconoce estas directrices, pero no parece que se haya diseñado de acuerdo con lo que estas esperan.

El tamaño de la muestra es fundamental

En el estudio de la Universidad de California en Davis, es importante señalar que el tamaño de la población del grupo con reducción gradual de la dosis y del grupo tratado con medicación no era el mismo. El grupo sin reducción gradual (tratado con medicación) contaba con una muestra mucho mayor. Esto podría haber introducido un sesgo adicional en los datos obtenidos. En estudios hipotéticos en los que uno de cada 10 sujetos se ve afectado, frente a uno de cada 1000, los resultados son muy diferentes. Se trata de un ejemplo exagerado, pero muestra cómo el tamaño de la muestra puede afectar a los resultados del estudio. A menudo, los informes de los medios de comunicación, por muy bienintencionados que sean, pasan por alto estas discrepancias en los estudios médicos.

Debido a estas limitaciones, es difícil afirmar si los profesionales clínicos pueden aplicar realmente en la práctica los datos estadísticos del estudio de la Universidad de California en Davis. Desde el punto de vista estadístico, es erróneo concluir que la reducción gradual provoca sobredosis, ya que los estudios observacionales retrospectivos no pueden establecer una relación de causalidad. Este estudio plantea cuestiones interesantes sobre la atención personalizada, el papel de la salud mental en la adicción a los opioides y, en términos más generales, en los trastornos por consumo de sustancias, así como sobre el riesgo que podría suponer la reducción gradual para distintos tipos de pacientes.

Aunque el riesgo asociado al uso de opioides es muy elevado para muchos pacientes, creemos que la reducción gradual es una forma eficaz de disminuir su consumo si los profesionales sanitarios siguen las directrices adecuadas. La medicación nunca debe suspenderse de forma brusca, y los médicos deben recomendar a los pacientes que busquen el apoyo de otras personas, como familiares, un médico, un asesor especializado en dolor, un mentor o un terapeuta, como parte del proceso de reducción gradual.