Artsen: Kijk goed naar gegevens en richtlijnen over het afbouwen van opioïden

Door Dr. Reema Hammoud, AVP, klinische farmacie

Hoewel de COVID-19-pandemie de afgelopen 18 maanden elk aspect van ons leven heeft beïnvloed, is dit niet de enige grote gezondheidscrisis die momenteel gaande is.

De opioïde-epidemie vormt nog steeds een reële bedreiging voor onze bevolking, ondanks dat deze het afgelopen jaar enigszins naar de achtergrond is verdwenen. In het meest recentegegevensrapport van het CDCover de opioïde-crisis steeg het aantal sterfgevallen door een overdosis drugs in 2020 met 30,9% ten opzichte van het voorgaande jaar — naar schatting 94.134 mensen, waarvan een aanzienlijk deel toe te schrijven was aan opioïden.

In de klinische praktijk spelen opioïden een nuttige rol bij de behandeling van acute pijn en terminale zorg, maar langdurig gebruik van opioïden wordt niet aanbevolen voor patiënten met chronische pijn. Als oplossing behandelen zorgverleners patiënten vaak met een afbouw van opioïden, waarbij patiënten onder medisch toezicht langzaam worden afgebouwd of overgezet op een lagere dosis opioïden.

Een nieuwestudiegepubliceerd in JAMA door onderzoekers van de Universiteit van Californië, Davis, haalde deze maand de krantenkoppen vanwege zijn nieuwe – en enigszins controversiële – inzichten over de effectiviteit van het afbouwen van opioïden en de effecten daarvan op de geestelijke gezondheid en het welzijn van patiënten. Volgens de onderzoekers hadden patiënten die hun medicatie afbouwden 68% meer kans op een overdosis en twee keer zoveel kans op psychische crises dan patiënten die hun normale dosis medicatie bleven gebruiken. Die risico's waren nog groter bij patiënten die oorspronkelijk een hogere dosis gebruikten en hun dosis sneller afbouwden.

Ik ben de afgelopen weken al meerdere keren naar deze nieuwe gegevens gevraagd. Hoewel de inzichten interessante aandachtspunten opleveren, roept het onderzoek evenveel vragen op en laat het beperkingen zien in de aanpak van de onderzoekers.

Beperkingen in de patiëntenpopulatie

Patiënten met een collectieve ziektekostenverzekering en Medicare-patiënten zijn niet de enige soorten patiënten die een afbouwbehandeling met opioïden krijgen. Bij Sedgwick zien we dat een groot deel van de chronische pijnpatiënten begint als arbeidsongevallenpatiënten, en deze patiënten verschillen kwalitatief sterk van anderen. Het ontwerp van het onderzoek heeft mogelijk onbedoeld geleid tot vertekende resultaten bij deze populatie. Patiënten gebruikten opioïden gedurende 12 maanden als uitgangspunt, waarna de onderzoekers de patiënten gedurende 60 dagen volgden om te zien of de dosis werd afgebouwd of niet. De onderzoekers hebben geen langdurige follow-up uitgevoerd om na te gaan of de patiënten doorgingen met afbouwen of dat ze terugkeerden naar hun volledige, oorspronkelijke dosis. Dit wijst op een mogelijke vertekening van de resultaten in deze onderzoeksgroep. Het is zeer waarschijnlijk dat sommige overdoses zijn veroorzaakt doordat patiënten terugkeerden naar hun veel hogere oorspronkelijke opioïdendosis. Daarom is het zo belangrijk om op de juiste manier en in het juiste tempo af te bouwen, onder deskundig medisch toezicht en met psychosociale ondersteuning. In de praktijk zien we dat dit zeer succesvol is. De oorzaken van de overdoses werden in dit onderzoek niet verklaard en zouden nader onderzoek verdienen.

Houd rekening met comorbiditeiten

Bovendien werden de comorbiditeiten van de populatie niet onderzocht en in aanmerking genomen. Dit is een belangrijke factor om rekening mee te houden wanneer een van de belangrijkste conclusies van het onderzoek betrekking heeft op psychische aandoeningen. In dit onderzoek hadden de deelnemers die een afbouwbehandeling kregen een hogere morfine-equivalente dosis (MED) en een hogere incidentie van psychische aandoeningen als uitgangssituatie. De auteurs erkennen wel dat deze patiënten vatbaarder zijn voor bijwerkingen en afwijkend gedrag, maar dit voegt ook een vertekening toe aan de resultaten van het onderzoek. Het is niet verrassend dat psychische aandoeningen een rode draad vormden bij patiënten met een overdosis – een afbouwende populatie is sowieso al risicovol, dus je kunt niet stellen dat de ene aandoening de andere heeft veroorzaakt.

Onze ervaring bij Sedgwick leert ons dat comorbiditeiten een van de belangrijkste factoren zijn waarmee rekening moet worden gehouden bij het aanbevelen van een behandeling. Er bestaat geen uniforme aanpak voor pijnbestrijding of de behandeling van verslavingsproblemen. Alle gevallen (met name arbeidsongevallen) zijn verschillend en omgevingsfactoren zoals steun van het gezin of professionele begeleiding zijn van invloed op de uitkomst. Onze klinische apothekers werken samen met zorgverleners om een langzame afbouw te realiseren, één medicijn per keer, en om psychosociale ondersteuning aan te bevelen, volgens de richtlijnen van het CDC. Deze studie erkent deze richtlijnen, maar het lijkt er niet op dat de studie is opgezet in overeenstemming met de verwachtingen van de richtlijnen.

De steekproefomvang is cruciaal

In het onderzoek van UC Davis is het belangrijk om op te merken dat de populatiegroottes in de groep met afbouw en de groep met medicatie niet hetzelfde waren. De groep zonder afbouw (met medicatie) was een veel grotere steekproef. Dit kan verdere vertekening in de resulterende gegevenspunten hebben veroorzaakt. In hypothetische studies waarbij één op de tien proefpersonen wordt getroffen, versus één op de duizend, leveren de twee zeer verschillende resultaten op. Dit is een overdreven voorbeeld, maar het laat zien hoe de omvang van de steekproef de studieresultaten kan beïnvloeden. Vaak worden deze discrepanties in medische studies in de media, hoe goedbedoeld ook, over het hoofd gezien.

Vanwege deze beperkingen is het moeilijk te zeggen of clinici de statistieken uit het onderzoek van UC Davis ook echt in de praktijk kunnen toepassen. Statistisch gezien is het onjuist om te concluderen dat afbouwen tot overdoses leidt – retrospectieve observationele studies kunnen geen causaal verband aantonen. Dit onderzoek brengt goede punten naar voren over geïndividualiseerde zorg, de rol van geestelijke gezondheid bij opioïdenverslaving en middelenmisbruik in het algemeen, en hoe riskant afbouwen voor verschillende soorten patiënten kan zijn.

Hoewel het risico van opioïdengebruik voor veel patiënten zeer groot is, zijn wij van mening dat afbouwen een effectieve manier is om het opioïdengebruik te verminderen, mits zorgverleners de juiste richtlijnen volgen. Medicatie mag nooit abrupt worden stopgezet en artsen moeten patiënten aanraden om tijdens het afbouwproces ondersteuning te zoeken bij anderen, zoals familie, een arts, een pijncoach, een mentor of een therapeut.