Door Dr. Reema Hammoud, AVP, klinische farmacie
Hoewel de COVID-19 pandemie de afgelopen 18 maanden elk aspect van ons leven heeft beïnvloed, is het niet de enige grote aanhoudende gezondheidscrisis.
De opioïdenepidemie vormt nog steeds een reële bedreiging voor onze bevolking, ondanks het feit dat deze het afgelopen jaar enigszins is overschaduwd. In het meest recente CDC-rapport over de opioïdencrisis steeg het aantal doden door overdoses in 2020 met 30,9% j-o-j - naar schatting 94.134 mensen, waarbij een aanzienlijk deel werd toegeschreven aan opioïden.
Op klinisch gebied spelen opioïden een nuttige rol bij acute pijnbestrijding en zorg rond het levenseinde, maar langdurig gebruik van opioïden wordt niet aanbevolen voor patiënten met chronische pijn. Als oplossing behandelen zorgverleners patiënten vaak met opioïdtaping - het langzaam afbouwen van patiënten van opioïden of naar een lagere dosis opioïden onder medisch toezicht.
Een nieuw onderzoek, gepubliceerd in JAMA door onderzoekers van de Universiteit van Californië in Davis, heeft deze maand de krantenkoppen gehaald vanwege de nieuwe - en enigszins controversiële - inzichten over de effectiviteit van het afbouwen van opioïden en de effecten op de geestelijke gezondheid en het welzijn van patiënten. Volgens de onderzoekers hadden patiënten die afbouwden te maken met een toename van 68% van het aantal overdoses en twee keer zoveel psychische crises in vergelijking met patiënten die hun normale dosis medicatie bleven gebruiken. Deze risico's waren nog groter bij patiënten die oorspronkelijk een hogere dosis kregen en die hun dosis sneller verminderden.
Ik heb de afgelopen weken heel wat vragen gekregen over deze nieuwe gegevens. Hoewel de inzichten interessante punten opwerpen om over na te denken, roept het onderzoek net zoveel vragen op en laat het beperkingen zien in hoe de onderzoekers mogelijk tekort zijn geschoten in hun aanpak.
Beperkingen in patiëntenpopulatie
Groepsgezondheidszorg en Medicare patiënten zijn niet de enige soorten patiënten die opioïde tapering behandelingen krijgen. Bij Sedgwick zien we een grote populatie chronische pijnpatiënten die beginnen als werknemerscompensatiegevallen en deze patiënten zijn kwalitatief heel anders dan anderen. De opzet van het onderzoek kan onbedoeld hebben geleid tot vertekende resultaten in deze populatie. Patiënten gebruikten 12 maanden opioïden als uitgangswaarde, waarna de onderzoekers de patiënten 60 dagen volgden om te zien of de dosis werd afgebouwd of niet. De onderzoekers voerden geen langetermijnfollow-up uit om te zien of de patiënten bleven afbouwen of dat ze teruggingen naar hun volledige, oorspronkelijke dosis. Dit suggereert een mogelijke vertekening van de resultaten in deze onderzoekspopulatie. Het is heel goed mogelijk dat sommige overdoses werden veroorzaakt toen patiënten terugkeerden naar hun veel hogere oorspronkelijke dosis opioïden. Daarom is het zo belangrijk om op het juiste tempo af te bouwen onder deskundig medisch toezicht en met psychosociale ondersteuning. Als we dit in het echt zien, is het zeer succesvol. De oorzaken van de overdosis werden in dit onderzoek niet verklaard en zouden nader onderzoek verdienen.
Houd rekening met comorbiditeiten
Bovendien werden de comorbiditeiten van de populatie niet bekeken en overwogen. Dit is een belangrijke factor om te overwegen als een van de belangrijkste conclusies van het onderzoek betrekking heeft op geestelijke gezondheidsproblemen. In dit onderzoek hadden de deelnemers die een taps toelopende behandeling kregen een hogere morfine equivalente dosis (MED) en een hogere incidentie van psychische aandoeningen als basisconditie. De auteurs erkennen dat deze patiënten meer bijwerkingen en afwijkend gedrag vertonen, maar het voegt ook een vertekening toe aan de resultaten van het onderzoek. Het is niet verrassend dat psychische aandoeningen een rode draad vormden onder patiënten die een overdosis namen - een populatie die taps toeloopt is om te beginnen al risicovol, dus je kunt niet impliceren dat de ene aandoening de andere veroorzaakte.
Onze ervaring bij Sedgwick is dat comorbiditeit een van de belangrijkste factoren is om in overweging te nemen bij het aanbevelen van een behandeling. Er is geen standaardaanpak voor pijnmanagement of het aanpakken van stoornissen in middelengebruik. Alle gevallen (vooral werknemerscompensatiegevallen) zijn verschillend en omgevingsfactoren zoals familiale steun of professionele begeleiding beïnvloeden de resultaten. Onze klinische apothekers werken samen met zorgverleners aan een langzame afbouw, één medicijn per keer en raden psychosociale ondersteuning aan, volgens de richtlijnen van de CDC. Dit onderzoek erkent deze richtlijnen, maar het lijkt er niet op dat het onderzoek is opgezet volgens de verwachtingen van de richtlijnen.
Steekproefgrootte is de sleutel
In het UC Davis-onderzoek is het belangrijk om op te merken dat de populatieomvang in de taps toelopende groep en de gemedicineerde groep niet hetzelfde was. De niet-tapered (gemedicineerde) groep had een veel grotere steekproefomvang. Dit kan een verdere vertekening in de resulterende datapunten hebben geïntroduceerd. In hypothetische onderzoeken waar één op de 10 proefpersonen getroffen is, tegenover één op de 1000, leveren de twee zeer verschillende resultaten op. Dit is een overdreven voorbeeld, maar het laat zien hoe een steekproefgrootte de onderzoeksresultaten kan beïnvloeden. Vaak zien berichten in de media, hoe goed bedoeld ook, deze discrepanties in medische onderzoeken over het hoofd.
Vanwege deze beperkingen is het moeilijk te zeggen of clinici de statistieken in het UC Davis-onderzoek echt in de praktijk kunnen toepassen. Statistisch gezien is het onjuist om te concluderen dat tapering overdoses veroorzaakt - retrospectieve observationele studies kunnen geen causaliteit impliceren. Dit onderzoek werpt goede punten op over geïndividualiseerde zorg, de rol van de geestelijke gezondheid bij opioïdenverslaving en stoornissen in middelenmisbruik in het algemeen, en hoe riskant tapering kan zijn voor verschillende soorten patiënten.
Hoewel het risico op het gebruik van opioïden voor veel patiënten erg hoog is, geloven wij dat tapering een effectieve manier is om het gebruik van opioïden te verminderen als zorgverleners de juiste richtlijnen volgen. Medicatie mag nooit abrupt worden afgebouwd en artsen moeten patiënten aanraden om steun te krijgen van anderen, zoals familie, een arts, een pijncoach, een mentor of een therapeut als onderdeel van het afbouwproces.