Médicos: analisem cuidadosamente os dados e as diretrizes sobre a redução gradual do uso de opioides.

Por Dra. Reema Hammoud, vice-presidente adjunta, farmácia clínica

Embora a pandemia da COVID-19 tenha afetado todos os aspectos de nossas vidas nos últimos 18 meses, ela não é a única grande crise de saúde em curso.

A epidemia de opiáceos continua a ser uma ameaça real para a nossa população, apesar de ter sido um pouco ofuscada no último ano. No relatório mais recentedo CDCsobre a crise dos opiáceos, as mortes por overdose de drogas aumentaram 30,9% em relação ao ano anterior durante 2020 — um número estimado de 94.134 pessoas, com uma parte significativa atribuída aos opiáceos.

No campo clínico, os opioides desempenham um papel útil no tratamento da dor aguda e nos cuidados paliativos, mas o uso prolongado de opioides não é recomendado para pacientes com dor crônica. Como solução, os profissionais de saúde frequentemente tratam os pacientes com a redução gradual dos opioides – diminuindo lentamente a dose ou suspendendo o uso dos opioides sob supervisão médica.

Um novoestudopublicado na JAMA por pesquisadores da Universidade da Califórnia, Davis, ganhou destaque este mês por suas novas – e um tanto controversas – descobertas sobre a eficácia da redução gradual do uso de opioides e seus efeitos na saúde mental e no bem-estar dos pacientes. De acordo com os pesquisadores, os pacientes que reduziram a dose tiveram um aumento de 68% nas overdoses e o dobro do número de crises de saúde mental em comparação com os pacientes que mantiveram a dose normal da medicação. Esses riscos foram ainda mais pronunciados entre os pacientes cujas doses originais eram mais altas e que reduziram suas doses mais rapidamente.

Nas últimas semanas, fui questionado várias vezes sobre esses novos dados. Embora suas conclusões levantem pontos interessantes a serem considerados, o estudo também suscita muitas dúvidas e mostra limitações na abordagem dos pesquisadores.

Limitações na população de pacientes

Os pacientes com planos de saúde coletivos e do Medicare não são os únicos que recebem tratamentos de redução gradual de opioides. Na Sedgwick, vemos uma grande população de pacientes com dor crônica que começam como casos de indenização por acidente de trabalho, e esses pacientes são qualitativamente muito diferentes dos outros. O desenho do estudo pode ter acabado, involuntariamente, com resultados tendenciosos nessa população. Os pacientes usaram opioides por 12 meses como linha de base, então os pesquisadores acompanharam os pacientes por 60 dias para ver se a dose foi reduzida ou não. Os pesquisadores não realizaram um acompanhamento de longo prazo para verificar se os pacientes continuaram a redução gradual ou se voltaram à dose original completa. Isso sugere um potencial para resultados distorcidos nesta população do estudo. É muito possível que algumas overdoses tenham sido causadas quando os pacientes voltaram à sua dose original de opioides, muito mais alta. É por isso que a redução gradual adequada, no ritmo certo, com supervisão médica especializada e apoio psicossocial, é tão importante. Quando vemos isso na vida real, o resultado é muito bem-sucedido. As causas das overdoses não foram explicadas neste estudo e mereceriam uma investigação mais aprofundada.

Considere as comorbidades

Além disso, as comorbidades da população não foram analisadas e consideradas. Esse é um fator importante a ser considerado quando uma das principais conclusões do estudo diz respeito às condições de saúde mental. Neste estudo, os participantes que receberam tratamento de redução gradual apresentaram doses equivalentes de morfina (MED) mais elevadas e maior incidência de condições de saúde mental como condição basal. Os autores reconhecem que esses pacientes são propensos a apresentar mais efeitos colaterais e comportamentos anormais, mas isso também adiciona um viés aos resultados do estudo. Não é surpreendente que as condições de saúde mental fossem um traço comum entre os pacientes que sofreram overdose — uma população em redução gradual é de alto risco desde o início, portanto, não se pode sugerir que uma condição causou a outra.

Em nossa experiência na Sedgwick, as comorbidades são um dos fatores mais importantes a serem considerados na recomendação de tratamento. Não existe uma abordagem única para o controle da dor ou para lidar com o transtorno por uso de substâncias. Todos os casos (especialmente os casos de indenização por acidente de trabalho) são diferentes e fatores ambientais, como apoio familiar ou aconselhamento profissional, afetam os resultados. Nossos farmacêuticos clínicos trabalham com os profissionais de saúde para proporcionar uma redução gradual, um medicamento de cada vez, e recomendam apoio psicossocial, de acordo com as diretrizes do CDC. Este estudo reconhece essas diretrizes, mas não parece ter sido elaborado de acordo com as expectativas das diretrizes.

O tamanho da amostra é fundamental

No estudo da UC Davis, é importante observar que os tamanhos das populações no grupo com redução gradual e no grupo medicado não eram os mesmos. O grupo sem redução gradual (medicado) tinha uma amostra muito maior. Isso pode ter introduzido um viés adicional nos dados resultantes. Em estudos hipotéticos em que um em cada 10 indivíduos é afetado, em comparação com um em cada 1.000, os dois produzem resultados muito diferentes. Este é um exemplo exagerado, mas mostra como o tamanho da amostra pode afetar os resultados do estudo. Muitas vezes, as reportagens na mídia, por mais bem-intencionadas que sejam, ignoram essas discrepâncias nos estudos médicos.

Devido a essas limitações, é difícil dizer se os médicos podem realmente aplicar as estatísticas do estudo da UC Davis na prática. Estatisticamente, é incorreto concluir que a redução gradual causa overdoses – estudos observacionais retrospectivos não podem implicar causalidade. Este estudo levanta pontos importantes sobre cuidados individualizados, o papel da saúde mental na dependência de opióides e no transtorno por abuso de substâncias de forma mais geral, e como a redução gradual pode ser arriscada para diferentes tipos de pacientes.

Embora o risco do uso de opioides seja muito alto para muitos pacientes, acreditamos que a redução gradual é uma forma eficaz de diminuir o uso de opioides, desde que os profissionais de saúde sigam as diretrizes corretas. A medicação nunca deve ser suspensa abruptamente, e os médicos devem recomendar que os pacientes busquem apoio de outras pessoas, como familiares, um médico, um coach de dor, um mentor ou um terapeuta, como parte do processo de redução gradual.