Por Dra. Reema Hammoud, AVP, farmácia clínica
Embora a pandemia de COVID-19 tenha forçado a entrada em todos os aspectos de nossas vidas nos últimos 18 meses, ela não é a única grande crise de saúde em andamento.
A epidemia de opioides ainda é uma ameaça real para nossa população, apesar de ter sido um pouco ofuscada no ano passado. No relatório de dados mais recente do CDC sobre a crise dos opioides, as mortes por overdose de drogas aumentaram 30,9% em relação ao ano anterior em 2020 - cerca de 94.134 pessoas, com uma parte significativa atribuída aos opioides.
No campo clínico, os opioides desempenham um papel útil no controle da dor aguda e nos cuidados de fim de vida, mas o uso prolongado de opioides não é recomendado para pacientes com dor crônica. Como solução, os profissionais de saúde geralmente tratam os pacientes por meio da redução gradual dos opioides - desmame lento dos opioides ou para uma dose menor de opioides de maneira supervisionada por um médico.
Um novo estudo publicado no JAMA por pesquisadores da Universidade da Califórnia, Davis, ganhou as manchetes este mês por suas novas - e um tanto controversas - percepções sobre a eficácia da redução gradual de opioides e seus efeitos sobre a saúde mental e o bem-estar do paciente. De acordo com os pesquisadores, os pacientes que reduziram a dose experimentaram um aumento de 68% nas overdoses e o dobro do número de crises de saúde mental em comparação com os pacientes que permaneceram com sua dose normal de medicação. Esses riscos foram ainda mais acentuados entre os pacientes cujas doses originais eram mais altas e que reduziram suas doses mais rapidamente.
Fui questionado sobre esses novos dados várias vezes nas últimas semanas. Embora seus insights levantem pontos interessantes a serem considerados, o estudo também levanta muitas questões e mostra as limitações de como os pesquisadores podem ter falhado em sua abordagem.
Limitações na população de pacientes
Os pacientes do grupo de saúde e do Medicare não são os únicos tipos de pacientes que recebem tratamentos de redução gradual de opioides. Na Sedgwick, vemos uma grande população de pacientes com dor crônica começar como casos de compensação de trabalhadores, e esses pacientes são qualitativamente muito diferentes dos outros. O desenho do estudo pode ter acabado, de forma não intencional, com resultados tendenciosos nessa população. Os pacientes usaram opioides por 12 meses como linha de base, depois os pesquisadores acompanharam os pacientes por 60 dias para ver se a dose foi reduzida ou não. Os pesquisadores não realizaram um acompanhamento de longo prazo para saber se os pacientes continuaram a reduzir a dose ou se voltaram à dose original completa. Isso sugere um potencial para resultados distorcidos nessa população de estudo. É bem possível que algumas overdoses tenham sido causadas quando os pacientes voltaram à dose original de opioide, que era muito maior. É por isso que a redução gradual adequada, no ritmo certo, com supervisão médica especializada e apoio psicossocial é tão importante. Quando vemos isso na vida real, é muito bem-sucedido. As causas da overdose não foram explicadas nesse estudo e mereceriam uma investigação mais aprofundada.
Considere as comorbidades
Além disso, as comorbidades da população não foram analisadas e consideradas. Esse é um fator importante a ser considerado quando uma das principais conclusões do estudo diz respeito às condições de saúde mental. Nesse estudo, os participantes que receberam tratamento de redução gradual tinham uma dose equivalente de morfina (MED) mais alta e maior incidência de problemas de saúde mental como condição de base. Os autores reconhecem que esses pacientes são propensos a experimentar mais efeitos colaterais e comportamentos aberrantes, mas isso também acrescenta um viés aos resultados do estudo. Não é de se surpreender que os problemas de saúde mental tenham sido uma linha comum entre os pacientes que sofreram overdose - uma população com redução de dose é de alto risco para começar, portanto, não se pode sugerir que um problema tenha causado o outro.
Em nossa experiência na Sedgwick, as comorbidades são um dos fatores mais importantes a serem considerados na recomendação de tratamento. Não existe uma abordagem única para o controle da dor ou para lidar com o transtorno de uso de substâncias. Todos os casos (especialmente os casos de indenização de trabalhadores) são diferentes e fatores ambientais, como apoio familiar ou aconselhamento profissional, afetam os resultados. Nossos farmacêuticos clínicos trabalham com os provedores para oferecer uma redução lenta, um medicamento de cada vez, e recomendam apoio psicossocial, de acordo com as diretrizes do CDC. Este estudo reconhece essas diretrizes, mas não parece que o estudo tenha sido projetado de acordo com as expectativas das diretrizes.
O tamanho da amostra é fundamental
No estudo da UC Davis, é importante observar que o tamanho da população no grupo com redução da dose e no grupo com medicação não era o mesmo. O grupo sem medicação (medicado) tinha um tamanho de amostra muito maior. Isso pode ter introduzido um viés adicional nos pontos de dados resultantes. Em estudos hipotéticos em que um em cada 10 indivíduos é afetado, em comparação com um em cada 1.000, os dois produzem resultados muito diferentes. Esse é um exemplo exagerado, mas mostra como o tamanho da amostra pode afetar os resultados do estudo. Muitas vezes, as reportagens na mídia, embora bem-intencionadas, ignoram essas discrepâncias em estudos médicos.
Devido a essas limitações, é difícil dizer se os médicos podem realmente aplicar as estatísticas do estudo da UC Davis na prática. Estatisticamente, é incorreto concluir que a redução gradual causa overdoses - estudos observacionais retrospectivos não podem implicar causalidade. Esse estudo levanta pontos positivos sobre o atendimento individualizado, a função da saúde mental na dependência de opioides e no transtorno de abuso de substâncias de forma mais geral e como a redução gradual pode ser arriscada para diferentes tipos de pacientes.
Embora o risco de uso de opioides seja muito alto para muitos pacientes, acreditamos que a redução gradual é uma maneira eficaz de diminuir o uso de opioides se os profissionais de saúde seguirem as diretrizes corretas. A medicação nunca deve ser removida abruptamente, e os médicos devem recomendar que os pacientes recebam apoio de outras pessoas, como familiares, um médico, um treinador de dor, um mentor ou um terapeuta, como parte do processo de redução gradual.