Por la Dra. Reema Hammoud, Vicepresidenta Adjunta de Farmacia Clínica
Aunque la pandemia de COVID-19 se ha abierto paso en todos los aspectos de nuestras vidas durante los últimos 18 meses, no es la única gran crisis sanitaria actual.
La epidemia de opioides sigue siendo una amenaza real para nuestra población, a pesar de haber pasado un poco desapercibida el año pasado. En el informe más reciente de los CDC sobre la crisis de los opioides, las muertes por sobredosis de drogas aumentaron un 30,9% interanual durante 2020, unas 94.134 personas, con una parte significativa atribuida a los opioides.
En el ámbito clínico, los opiáceos desempeñan un papel útil en el tratamiento del dolor agudo y la atención al final de la vida, pero no se recomienda su uso prolongado en pacientes con dolor crónico. Como solución, los profesionales sanitarios suelen tratar a los pacientes mediante la reducción progresiva de opiáceos, es decir, retirándolos lentamente o reduciéndolos a una dosis menor bajo supervisión médica.
Un nuevo estudio publicado en la revista JAMA por investigadores de la Universidad de California en Davis ha saltado a los titulares este mes por sus nuevos -y algo controvertidos- datos sobre la eficacia de la reducción de la dosis de opiáceos y sus efectos en la salud mental y el bienestar de los pacientes. Según los investigadores, los pacientes que redujeron la dosis experimentaron un aumento del 68% de las sobredosis y el doble de crisis mentales en comparación con los pacientes que mantuvieron su dosis normal de medicación. Esos riesgos eran aún más pronunciados entre los pacientes cuyas dosis originales eran más altas y que redujeron sus dosis más rápidamente.
En las últimas semanas me han preguntado varias veces por estos nuevos datos. Aunque sus conclusiones plantean cuestiones interesantes, el estudio suscita otras tantas preguntas y muestra las limitaciones de los investigadores en su enfoque.
Limitaciones en la población de pacientes
Los pacientes de grupos de salud y de Medicare no son los únicos tipos de pacientes que reciben tratamientos de reducción de opiáceos. En Sedgwick, atendemos a una importante población de pacientes con dolor crónico que empiezan como casos de indemnización laboral, y estos pacientes son cualitativamente muy diferentes a los demás. El diseño del estudio puede haber terminado involuntariamente con resultados sesgados en esta población. Los pacientes utilizaron opiáceos durante 12 meses como línea de base y, a continuación, los investigadores realizaron un seguimiento de los pacientes durante 60 días para ver si la dosis se reducía o no. Los investigadores no realizaron un seguimiento a largo plazo para determinar si los pacientes seguían reduciendo la dosis o si volvían a la dosis original completa. Esto sugiere la posibilidad de resultados sesgados en esta población de estudio. Es muy posible que algunas sobredosis se produjeran cuando los pacientes volvieron a su dosis original de opiáceos mucho más alta. Por eso es tan importante reducir la dosis a un ritmo adecuado, con supervisión médica experta y apoyo psicosocial. Cuando vemos esto en la vida real tiene mucho éxito. Las causas de las sobredosis no se explicaron en este estudio y merecerían una investigación más profunda.
Considerar las comorbilidades
Además, no se revisaron ni tuvieron en cuenta las comorbilidades de la población. Se trata de un factor importante a tener en cuenta cuando una de las principales conclusiones del estudio se refiere a las enfermedades mentales. En este estudio, los participantes que recibieron un tratamiento de reducción gradual tenían una dosis equivalente de morfina (MED) más alta y una mayor incidencia de trastornos mentales como condición de partida. Los autores reconocen que estos pacientes son propensos a experimentar más efectos secundarios y comportamientos aberrantes, pero también añade un sesgo a los resultados del estudio. No es sorprendente que los problemas de salud mental fueran un denominador común entre los pacientes que sufrieron sobredosis: para empezar, una población con un consumo reducido es de alto riesgo, por lo que no se puede insinuar que un problema sea la causa del otro.
Según nuestra experiencia en Sedgwick, las comorbilidades son uno de los factores más importantes a tener en cuenta a la hora de recomendar un tratamiento. No existe un enfoque único para el tratamiento del dolor o el trastorno por consumo de sustancias. Todos los casos (especialmente los de indemnización por accidente laboral) son diferentes y los factores ambientales, como el apoyo familiar o el asesoramiento profesional, influyen en los resultados. Nuestros farmacéuticos clínicos trabajan con los proveedores para ofrecer una reducción lenta, un medicamento cada vez, y recomiendan apoyo psicosocial, según las directrices de los CDC. Este estudio reconoce estas directrices, pero no parece que el estudio se haya diseñado de acuerdo con las expectativas de las directrices.
El tamaño de la muestra es clave
En el estudio de la UC Davis, es importante señalar que el tamaño de la población del grupo medicado y el medicado no era el mismo. La muestra del grupo no medicado era mucho mayor. Esto puede haber introducido un sesgo adicional en los datos resultantes. En estudios hipotéticos en los que uno de cada 10 sujetos está afectado, frente a uno de cada 1.000, ambos arrojan resultados muy diferentes. Se trata de un ejemplo exagerado, pero muestra cómo el tamaño de una muestra puede afectar a los resultados de un estudio. A menudo, los informes de los medios de comunicación, por bienintencionados que sean, pasan por alto estas discrepancias en los estudios médicos.
Debido a estas limitaciones, es difícil decir si los clínicos pueden aplicar realmente en la práctica las estadísticas del estudio de UC Davis. Desde el punto de vista estadístico, es incorrecto concluir que la reducción de la dosis provoca sobredosis: los estudios observacionales retrospectivos no pueden implicar causalidad. Este estudio plantea buenas cuestiones sobre la atención individualizada, el papel de la salud mental en la adicción a los opiáceos y el trastorno por abuso de sustancias en general, y lo arriesgado que puede ser reducir la dosis para distintos tipos de pacientes.
Aunque el riesgo de consumo de opiáceos es muy alto para muchos pacientes, creemos que la reducción progresiva es una forma eficaz de disminuir el consumo de opiáceos si los profesionales sanitarios siguen las pautas adecuadas. La medicación no debe retirarse nunca de forma brusca, y los médicos deben recomendar a los pacientes que reciban apoyo de otras personas, como la familia, un médico, un entrenador para el dolor, un mentor o un terapeuta, como parte del proceso de reducción.