Médicos: examinen detenidamente los datos y las directrices sobre la reducción gradual de los opioides.

Por la Dra. Reema Hammoud, vicepresidenta adjunta, farmacia clínica

Aunque la pandemia de COVID-19 se ha impuesto en todos los aspectos de nuestras vidas durante los últimos 18 meses, no es la única crisis sanitaria importante que estamos viviendo.

La epidemia de opioides sigue siendo una amenaza real para nuestra población, a pesar de haber quedado algo eclipsada durante el último año. Según el informe más recientede los CDCsobre la crisis de los opioides, las muertes por sobredosis de drogas aumentaron un 30,9 % interanual durante 2020, lo que supone unas 94 134 personas, de las cuales una parte significativa se atribuye a los opioides.

En el ámbito clínico, los opioides desempeñan un papel útil en el tratamiento del dolor agudo y los cuidados paliativos, pero no se recomienda su uso a largo plazo en pacientes con dolor crónico. Como solución, los profesionales sanitarios suelen tratar a los pacientes mediante la reducción gradual de la dosis de opioides, es decir, retirándoles lentamente los opioides o reduciendo la dosis bajo supervisión médica.

Un nuevoestudiopublicado en JAMA por investigadores de la Universidad de California, Davis, ha sido noticia este mes por sus nuevas —y algo controvertidas— conclusiones sobre la eficacia de la reducción gradual de opioides y sus efectos en la salud mental y el bienestar de los pacientes. Según los investigadores, los pacientes que redujeron la dosis experimentaron un aumento del 68 % en las sobredosis y el doble de crisis de salud mental en comparación con los pacientes que mantuvieron su dosis normal de medicación. Esos riesgos fueron aún más pronunciados entre los pacientes cuyas dosis originales eran más altas y que redujeron sus dosis más rápidamente.

En las últimas semanas me han preguntado varias veces sobre estos nuevos datos. Si bien sus conclusiones plantean cuestiones interesantes que vale la pena considerar, el estudio suscita otras tantas preguntas y muestra las limitaciones del enfoque adoptado por los investigadores.

Limitaciones en la población de pacientes

Los pacientes con seguro médico colectivo y Medicare no son los únicos que reciben tratamientos de reducción gradual de opioides. En Sedgwick, vemos que una gran parte de los pacientes con dolor crónico comienzan como casos de indemnización laboral, y estos pacientes son cualitativamente muy diferentes a los demás. El diseño del estudio puede haber dado lugar involuntariamente a resultados sesgados en esta población. Los pacientes utilizaron opioides durante 12 meses como referencia, y luego los investigadores los siguieron durante 60 días para ver si la dosis se reducía o no. Los investigadores no realizaron un seguimiento a largo plazo para determinar si los pacientes continuaban con la reducción gradual o si volvían a su dosis original completa. Esto sugiere la posibilidad de resultados sesgados en la población de este estudio. Es muy posible que algunas sobredosis se debieran a que los pacientes volvieron a la dosis original de opioides, mucho más alta. Por eso es tan importante reducir la dosis de forma adecuada, al ritmo adecuado, con supervisión médica experta y apoyo psicosocial. Cuando vemos esto en la vida real, el éxito es notable. Las causas de las sobredosis no se explicaron en este estudio y merecerían una investigación más profunda.

Tenga en cuenta las comorbilidades.

Además, no se revisaron ni se tuvieron en cuenta las comorbilidades de la población. Este es un factor importante a tener en cuenta cuando una de las principales conclusiones del estudio gira en torno a los trastornos de salud mental. En este estudio, los participantes que recibieron tratamiento de reducción gradual tenían una dosis equivalente de morfina (MED) más alta y una mayor incidencia de trastornos de salud mental como condición inicial. Los autores reconocen que estos pacientes son propensos a experimentar más efectos secundarios y comportamientos aberrantes, pero esto también añade un sesgo a los resultados del estudio. No es de extrañar que los trastornos mentales fueran un denominador común entre los pacientes que sufrieron una sobredosis: una población en reducción gradual es de por sí de alto riesgo, por lo que no se puede dar a entender que una condición causó la otra.

Según nuestra experiencia en Sedgwick, las comorbilidades son uno de los factores más importantes a tener en cuenta a la hora de recomendar un tratamiento. No existe un enfoque único para el tratamiento del dolor o los trastornos por consumo de sustancias. Todos los casos (especialmente los de indemnización laboral) son diferentes y hay factores ambientales, como el apoyo familiar o el asesoramiento profesional, que influyen en los resultados. Nuestros farmacéuticos clínicos trabajan con los proveedores para proporcionar una reducción gradual, un medicamento a la vez, y recomiendan apoyo psicosocial, según las directrices de los CDC. Este estudio reconoce estas directrices, pero no parece que se haya diseñado de acuerdo con las expectativas de las mismas.

El tamaño de la muestra es clave

En el estudio de la UC Davis, es importante señalar que el tamaño de la población del grupo con reducción gradual y del grupo medicado no era el mismo. El grupo sin reducción gradual (medicado) tenía una muestra mucho mayor. Esto puede haber introducido un mayor sesgo en los datos resultantes. En estudios hipotéticos en los que uno de cada diez sujetos se ve afectado, frente a uno de cada mil, los dos arrojan resultados muy diferentes. Se trata de un ejemplo exagerado, pero muestra cómo el tamaño de la muestra puede afectar a los resultados del estudio. A menudo, los informes de los medios de comunicación, por muy bienintencionados que sean, pasan por alto estas discrepancias en los estudios médicos.

Debido a estas limitaciones, es difícil determinar si los médicos pueden realmente aplicar las estadísticas del estudio de la Universidad de California en Davis en la práctica. Desde el punto de vista estadístico, es incorrecto concluir que la reducción gradual provoca sobredosis, ya que los estudios observacionales retrospectivos no pueden implicar causalidad. Este estudio plantea cuestiones interesantes sobre la atención individualizada, el papel de la salud mental en la adicción a los opioides y el trastorno por abuso de sustancias en general, y lo arriesgada que puede ser la reducción gradual para diferentes tipos de pacientes.

Aunque el riesgo del uso de opioides es muy alto para muchos pacientes, creemos que la reducción gradual es una forma eficaz de disminuir el uso de opioides si los profesionales sanitarios siguen las pautas adecuadas. La medicación nunca debe retirarse de forma brusca, y los médicos deben recomendar a los pacientes que busquen el apoyo de otras personas, como familiares, un médico, un especialista en dolor, un mentor o un terapeuta, como parte del proceso de reducción gradual.