A principios de este año se publicó en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas un metaanálisis potencialmente revolucionario de 176 estudios que evaluaba medicamentos antidepresivos individuales y si resultaban eficaces en el tratamiento del dolor crónico en pacientes adultos. En este blog, analizaré los resultados y cómo podrían afectar pronto a las metodologías de tratamiento del dolor crónico en la gestión farmacéutica compleja (GPC).
Los efectos de largo alcance del dolor crónico
El dolor crónico es cualquier dolor de larga duración -intermitente o continuo- que persiste más allá del periodo habitual de recuperación de tres meses. Este tipo de dolor puede deberse a una afección primaria o producirse en el contexto de una enfermedad. Según la Academia Americana de Medicina del Dolor, más de 1.500 millones de personas en todo el mundo sufren dolor crónico, y es la causa más común de discapacidad a largo plazo en EE.UU., afectando a unos 100 millones de estadounidenses.
El dolor crónico suele repercutir negativamente en el bienestar general de la persona, en su capacidad laboral y en sus aptitudes físicas. En consecuencia, es una de las principales causas mundiales de baja por enfermedad y de incapacidad laboral o reincorporación al trabajo. El dolor crónico es también uno de los problemas de salud más costosos en EE.UU., ya que a menudo ocasiona gastos médicos, pérdida de ingresos y productividad y pagos de indemnizaciones.
El tratamiento eficaz del dolor crónico puede dar lugar a mejoras significativas en la calidad de vida -incluida la disminución de la ansiedad y la depresión- y es esencial para mejorar el dolor, el estado de ánimo, el sueño y la función física.
¿Podrían los antidepresivos mejorar el dolor crónico?
Aunque los antidepresivos se desarrollaron originalmente para tratar enfermedades médicas como la depresión, también pueden utilizarse en la práctica clínica para tratar otras afecciones, como el dolor crónico. La investigación sugiere que los antidepresivos pueden ser eficaces para el dolor porque las mismas sustancias químicas que afectan al estado de ánimo también podrían afectar al dolor, según el metaanálisis.
Sin embargo, no todos los medicamentos son iguales: los distintos tipos de antidepresivos actúan de forma diferente. Investigaciones previas han demostrado que ciertos antidepresivos pueden ser eficaces para reducir el dolor crónico con cierto beneficio; sin embargo, esta fue la primera revisión que examinó los antidepresivos de primera línea en las afecciones de dolor crónico más comunes.
Detalles del metanálisis
El análisis Cochrane aprovechó los estudios pertinentes que comparaban cualquier antidepresivo con cualquier otro tratamiento para el dolor crónico y, a continuación, comparó todos los tratamientos entre sí, lo que permitió a los investigadores clasificar la eficacia de los distintos antidepresivos de mejor a peor. El estudio excluyó a los pacientes con depresión y ansiedad, ya que estos trastornos mentales suelen acompañar al dolor crónico.
Entre los 176 estudios revisados en bases de datos médicas, los trastornos del dolor más frecuentes examinados fueron la fibromialgia (59 estudios), el dolor neuropático (49 estudios) y el dolor musculoesquelético (40 estudios). Las tres clases de fármacos antidepresivos más comunes investigadas por sus efectos sobre el dolor crónico fueron los inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina (IRSN), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los antidepresivos tricíclicos (ATC). Cada clase actúa sobre una vía distinta y ayuda a tratar diversas enfermedades mentales.
Los resultados primarios del análisis incluían un alivio sustancial del dolor (50% o más respecto al valor basal) y mejoras en términos de intensidad del dolor, estado de ánimo y efectos adversos, mientras que los resultados secundarios del análisis incluían mejoras moderadas (entre un 30% y un 50% más respecto al valor basal) en términos de alivio del dolor, función física, sueño y calidad de vida.
Principales resultados
Un antidepresivo ocupó sistemáticamente el primer puesto y demostró ser superior a todos los demás en los resultados de eficacia: la duloxetina (también conocida por su nombre comercial, Cymbalta). El análisis explicaba que la duloxetina (Cymbalta), "probablemente tiene un efecto moderado en la reducción del dolor y la mejora de la función física". Según el estudio, de cada 1.000 personas que tomaron duloxetina en dosis estándar (60 mg), 425 experimentaron un alivio del dolor del 50%, es decir, sustancial. Además, la dosis estándar fue igual de eficaz que la dosis alta (>60 mg) para la mayoría de los resultados.
Un medicamento alternativo, el milnaciprán, se clasificó a menudo como el siguiente antidepresivo más eficaz en el tratamiento del dolor crónico, aunque la certeza de la evidencia fue inferior a la de la duloxetina. En todos los resultados secundarios de eficacia (incluidos el alivio del dolor moderado, la función física, el sueño y la calidad de vida), la duloxetina y el milnaciprán volvieron a ocupar los primeros puestos con pruebas de certeza moderada.
La conclusión principal del estudio afirma que, a pesar de investigar 25 antidepresivos diferentes, el único medicamento del que los investigadores están seguros para tratar el dolor crónico es la duloxetina. Algunas pruebas sobre el milnaciprán son prometedoras, aunque se necesita más investigación de alta calidad para tener confianza en las conclusiones. La evidencia para todos los demás antidepresivos era de baja certeza.
Aunque las conclusiones de este metaanálisis pueden ser pertinentes para el futuro tratamiento del dolor crónico, aún quedan muchos interrogantes. Como el estudio medio incluido en el metaanálisis duró 10 semanas, no hay datos utilizables más allá de ese periodo. Esta información sería crucial para comprender los efectos a largo plazo, ya que la mayor parte del dolor crónico dura más de 10 semanas. En este sentido, no hay pruebas fiables sobre la seguridad de tomar antidepresivos para el dolor crónico, por ejemplo, y no hay datos suficientes para tener certeza sobre los efectos posteriores no deseados de su toma y la duración del tratamiento.
Lo que esta revisión podría significar para CPM
Las revisiones Cochrane pueden ser especialmente útiles para reexaminar medicamentos genéricos cuya eficacia apenas ha sido investigada desde que la FDA aprobara su comercialización años o décadas antes. Esto nos permite examinar, por ejemplo, los ATC -una de las primeras clases de antidepresivos desarrollados, introducidos a principios de los años 50- en comparación con la duloxetina (Cymbalta), un medicamento IRSN que la FDA aprobó en 2004. Al comparar ambos, podemos analizar: ¿Qué hemos visto en la historia de cada fármaco? ¿Qué funciona y qué no? ¿Qué perfil de paciente podría beneficiarse de los IRSN, en lugar de los ATC, y viceversa?
Al evaluar el tratamiento de cualquier paciente, hay que sopesar varios factores para encontrar el equilibrio adecuado. No hay dos pacientes exactamente iguales, por lo que es fundamental adoptar un enfoque centrado en las personas. En Sedgwick, nos centramos en individualizar la atención al tiempo que garantizamos que las pautas de prescripción se ajustan a las directrices basadas en la evidencia y que los empleados reciben un apoyo óptimo para facilitar su recuperación.
Consideramos los casos de los pacientes de forma retrospectiva y holística. Los enfermeros y farmacéuticos de CPM hacen recomendaciones al médico que prescribe los medicamentos del trabajador lesionado con este objetivo en mente. Cada recomendación se apoya en un razonamiento clínico agudo y se enmarca dentro de las directrices actuales, todo ello en consonancia con el contexto de la historia clínica del paciente.
Las nuevas investigaciones son fundamentales, ya que los descubrimientos basados en pruebas pueden servir de base para futuras actualizaciones de las directrices nacionales que se utilizan a diario para recomendar tratamientos a los pacientes. Debido a la naturaleza siempre cambiante de las directrices, los médicos de CPM reevalúan constantemente las mejores prácticas para garantizar el mejor tratamiento posible.
Avanzar
El complejo equipo de farmacia de Sedgwick está en proceso de revisar las mejores prácticas y las normas de enrutamiento, mientras observa de cerca las directrices nacionales/estatales actualizadas teniendo en cuenta este análisis. El impacto potencial que esto podría tener aún está por determinar - hasta entonces, vamos a seguir adaptando nuestras mejores prácticas para apoyar mejor a los trabajadores lesionados.
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