El tratamiento del dolor crónico: ¿podrían ser los antidepresivos la solución?

A principios de este año se publicó en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticasun metaanálisispotencialmente revolucionario, basado en 176 estudios, que evaluaba distintos antidepresivos y su eficacia en el tratamiento del dolor crónico en pacientes adultos. En este blog, analizaré los resultados y cómo podrían influir en un futuro próximo en las metodologías de tratamiento del dolor crónico dentro de la gestión farmacéutica compleja (CPM). 

Las consecuencias de largo alcance del dolor crónico

El dolor crónicoes cualquier dolor de larga duración —intermitente o continuo— que persiste más allá del periodo habitual de recuperación de tres meses. El tipo de dolor puede deberse a una afección primaria o aparecer en el contexto de una enfermedad. Según laAcademia Americana de Medicina del Dolor, más de 1.500 millones de personas en todo el mundo sufren dolor crónico, y es la causa más común de discapacidad a largo plazo en EE. UU., donde afecta a unos 100 millones de estadounidenses.

El dolor crónico suele tener efectos perjudiciales sobre el bienestar general de la persona, su capacidad para trabajar y sus capacidades físicas. Por consiguiente, es una de lasprincipales causasa nivel mundial de bajas por enfermedad y de la incapacidad de las personas para trabajar o reincorporarse al trabajo. El dolor crónico es también uno de los problemas de saludmás costososen los Estados Unidos, ya que a menudo conlleva gastos médicos, pérdida de ingresos y de productividad, así como el pago de indemnizaciones. 

Un tratamiento eficaz del dolor crónico puede traducirse enmejoras significativasen la calidad de vida —entre ellas, una reducción de la ansiedad y la depresión— y es fundamental para mejorar el dolor, el estado de ánimo, el sueño y la función física.

¿Podrían los antidepresivos aliviar el dolor crónico? 

Aunque los antidepresivos se desarrollaron originalmente para tratar trastornos médicos como la depresión, en la práctica clínica también pueden utilizarse«fuera de indicación»para tratar otras afecciones, incluido el dolor crónico. Las investigaciones sugieren que los antidepresivos pueden ser eficaces contra el dolor porque las mismas sustancias químicas que influyen en el estado de ánimo podrían influir también en el dolor, según el metaanálisis. 

Sin embargo, no todos los medicamentos son iguales: los distintos tipos de antidepresivos actúan de formas diferentes. Estudios anteriores han demostrado que ciertos antidepresivos pueden ser eficaces para aliviar el dolor crónico y aportar algunos beneficios; sin embargo, esta ha sido la primera revisión que ha analizado los antidepresivos de primera línea en las afecciones de dolor crónico más comunes. 

Detalles del metaanálisis

El análisis Cochrane se basó en estudios pertinentes que comparaban cualquier antidepresivo con cualquier otro tratamiento para el dolor crónico y, a continuación, comparaba todos los tratamientos entre sí, lo que permitió a los investigadores clasificar la eficacia de los distintos antidepresivos de mejor a peor. El estudio excluyó a los pacientes con depresión y ansiedad, ya que estos trastornos de salud mental suelen ir acompañados del dolor crónico.

De los 176 estudios analizados en las bases de datos médicas, los trastornos de dolor más frecuentes que se examinaron fueron la fibromialgia (59 estudios), el dolor neuropático (49 estudios) y el dolor musculoesquelético (40 estudios). Las tres clases de fármacos antidepresivos más comunes investigadas por sus efectos sobre el dolor crónico fueron los inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina (ISRN), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los antidepresivos tricíclicos (ATC). Cada clase actúa sobre una vía diferente y ayuda a tratar diversas enfermedades de salud mental. 

Los resultados primarios del análisis incluyeron un alivio sustancial del dolor (del 50 % o más con respecto al valor basal) y mejoras en cuanto a la intensidad del dolor, el estado de ánimo y los efectos adversos, mientras que los resultados secundarios del análisis incluyeron mejoras moderadas (entre un 30 % y un 50 % con respecto al valor basal) en cuanto al alivio del dolor, la función física, el sueño y la calidad de vida.

Conclusiones principales

Un medicamento antidepresivo obtuvo sistemáticamente la mejor puntuación y demostró ser superior a todos los demás en cuanto a los resultados de eficacia: la duloxetina (también conocida por su nombre comercial, Cymbalta). El análisis explicaba que la duloxetina (Cymbalta) «probablemente tiene un efecto moderado en la reducción del dolor y la mejora de la función física». El estudio reveló que, de cada 1000 personas que toman una dosis estándar (60 mg) de duloxetina, 425 experimentarán un alivio del dolor del 50 %, es decir, un alivio sustancial. Además, la dosis estándar resultó igual de eficaz que una dosis alta (>60 mg) en la mayoría de los resultados. 

Un fármaco alternativo, el milnaciprán, suele considerarse el segundo antidepresivo más eficaz en el tratamiento del dolor crónico, aunque la certeza de la evidencia fue menor que la de la duloxetina. En todos los resultados secundarios de eficacia (incluidos el alivio moderado del dolor, la función física, el sueño y la calidad de vida), la duloxetina y el milnaciprán volvieron a ocupar los primeros puestos, con una evidencia de certeza moderada.

La principal conclusión del estudio afirma que, a pesar de haber analizado 25 antidepresivos diferentes, el único fármaco del que los investigadores estánsegurospara el tratamiento del dolor crónico es la duloxetina. Hay algunos datos prometedores sobre el milnaciprán, aunque se necesitan más estudios de alta calidad para poder llegar a conclusiones fiables. La certeza de los datos sobre el resto de antidepresivos fue baja.

Aunque los resultados de este metaanálisis pueden ser relevantes para el tratamiento futuro del dolor crónico, aún quedan muchas preguntas por resolver. Dado que la duración media de los estudios incluidos en el metaanálisis fue de 10 semanas, no se dispone de datos útiles más allá de ese periodo. Esta información sería crucial para comprender los efectos a largo plazo, ya que la mayoría de los dolores crónicos se prolongan más allá de las 10 semanas. En este sentido, no hay pruebas fiables sobre la seguridad del uso de antidepresivos para el dolor crónico, por ejemplo, y no hay datos suficientes para determinar con certeza los efectos adversos posteriores de su uso y la duración del tratamiento.

Qué podría significar esta revisión para CPM

Las revisiones Cochrane pueden resultar especialmente útiles para reevaluar los medicamentos genéricos sobre cuya eficacia apenas se han realizado nuevos estudios desde que obtuvieron la autorización de la FDA hace años o décadas. Esto nos permite examinar, por ejemplo,los ATC—una de las primeras clases de antidepresivos desarrolladas, introducida a principios de la década de 1950— en comparación conla duloxetina(Cymbalta), un medicamento IRSN que la FDA aprobó en 2004. Al comparar ambos, podemos analizar: ¿Qué hemos observado en la historia de cada fármaco? ¿Qué funciona y qué no? ¿Qué perfil de paciente podría beneficiarse de los IRSN en lugar de los ATC, y viceversa? 

A la hora de evaluar el tratamiento de cualquier paciente, hay que tener en cuenta varios factores para encontrar el equilibrio adecuado. No hay dos pacientes exactamente iguales, por lo que es fundamental adoptar un enfoque centrado en las personas. En Sedgwick, nos centramos en personalizar la atención, al tiempo que nos aseguramos de que los patrones de prescripción se ajusten a las directrices basadas en la evidencia y de que los empleados reciban un apoyo óptimo para facilitar su recuperación.

Analizamos los casos de los pacientes de forma retrospectiva y holística. Las enfermeras y los farmacéuticos de CPM formulan recomendaciones al médico que prescribe el tratamiento al trabajador lesionado teniendo este objetivo en mente. Cada recomendación se basa en un riguroso razonamiento clínico y se ajusta al marco de las directrices vigentes, todo ello en consonancia con el contexto del historial médico del paciente. 

Las nuevas investigaciones son fundamentales, ya que los hallazgos basados en la evidencia pueden servir de base para futuras actualizaciones de las directrices nacionales que se utilizan a diario para recomendar tratamientos a los pacientes. Debido a la naturaleza cambiante de las directrices, los profesionales de la medicina física y de rehabilitación reevalúan constantemente las mejores prácticas para garantizar que se aplique el mejor tratamiento posible.

De cara al futuro

El equipo de farmacia de Sedgwick está revisando actualmente las mejores prácticas y las normas de tramitación, al tiempo que sigue de cerca las actualizaciones de las directrices nacionales y estatales a la luz de este análisis. Aún no se ha determinado el impacto que esto podría tener; hasta entonces, seguiremos adaptando nuestras mejores prácticas para prestar un mejor apoyo a los trabajadores lesionados.

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