Tratamiento del dolor crónico: ¿Podrían ser los antidepresivos la solución?

A principios de este año se publicó en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticasun metaanálisispotencialmente revolucionario de 176 estudios que evaluaba los distintos medicamentos antidepresivos y su eficacia en el tratamiento del dolor crónico en pacientes adultos. En este blog, analizaré los resultados y cómo podrían influir pronto en las metodologías de tratamiento del dolor crónico en la gestión farmacéutica compleja (CPM). 

Los efectos de largo alcance del dolor crónico

El dolor crónicoes cualquier dolor prolongado, intermitente o continuo, que persiste más allá del período habitual de recuperación de tres meses. El tipo de dolor puede deberse a una afección primaria o producirse en el contexto de una enfermedad. Según laAcademia Americana de Medicina del Dolor, más de 1500 millones de personas en todo el mundo sufren dolor crónico, y es la causa más común de discapacidad a largo plazo en los Estados Unidos, donde afecta a unos 100 millones de estadounidenses.

El dolor crónico suele tener efectos perjudiciales en el bienestar general, la capacidad laboral y las capacidades físicas de una persona. Por consiguiente, es una de lasprincipales causasmundiales de absentismo por enfermedad y de incapacidad para trabajar o reincorporarse al trabajo. El dolor crónico es también uno de los problemas de saludmás costososen los Estados Unidos, ya que a menudo conlleva gastos médicos, pérdida de ingresos y productividad, y pagos de indemnizaciones. 

El tratamiento eficaz del dolor crónico puede dar lugar amejoras significativasen la calidad de vida, incluida la disminución de la ansiedad y la depresión, y es esencial para mejorar el dolor, el estado de ánimo, el sueño y la función física.

¿Podrían los antidepresivos mejorar el dolor crónico? 

Aunque los medicamentos antidepresivos se desarrollaron originalmente para tratar enfermedades médicas como la depresión, también se pueden utilizar«fuera de indicación»en la práctica clínica para tratar otras afecciones, incluido el dolor crónico. Las investigaciones sugieren que los antidepresivos pueden ser eficaces para el dolor porque las mismas sustancias químicas que afectan al estado de ánimo también pueden afectar al dolor, según el metaanálisis. 

Sin embargo, no todos los medicamentos son iguales: los diferentes tipos de antidepresivos actúan de manera diferente. Investigaciones anteriores han demostrado que ciertos antidepresivos pueden ser eficaces para reducir el dolor crónico con algunos beneficios; sin embargo, esta fue la primera revisión que examinó los antidepresivos de primera línea en las afecciones de dolor crónico más comunes. 

Detalles del metaanálisis

El análisis Cochrane aprovechó estudios relevantes que comparaban cualquier antidepresivo con cualquier otro tratamiento para el dolor crónico, y luego comparó todos los tratamientos entre sí, lo que permitió a los investigadores clasificar la eficacia de los diferentes antidepresivos de mejor a peor. El estudio excluyó a los pacientes con depresión y ansiedad, ya que esos trastornos de salud mental suelen acompañar al dolor crónico.

Entre los 176 estudios revisados en bases de datos médicas, las afecciones dolorosas más comunes examinadas fueron la fibromialgia (59 estudios), el dolor neuropático (49 estudios) y el dolor musculoesquelético (40 estudios). Las tres clases de antidepresivos más comunes investigadas por sus efectos sobre el dolor crónico fueron los inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina (ISRN), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los antidepresivos tricíclicos (ATC). Cada clase se dirige a una vía diferente y ayuda a controlar diversas enfermedades mentales. 

Los resultados primarios del análisis incluyeron un alivio sustancial del dolor (50 % o más con respecto al valor inicial) y mejoras en términos de intensidad del dolor, estado de ánimo y efectos adversos, mientras que los resultados secundarios del análisis incluyeron mejoras moderadas (entre un 30 % y un 50 % más con respecto al valor inicial) en términos de alivio del dolor, función física, sueño y calidad de vida.

Principales conclusiones

Un medicamento antidepresivo ocupó sistemáticamente el primer puesto y demostró ser superior a todos los demás en cuanto a resultados de eficacia: la duloxetina (también conocida por su nombre comercial, Cymbalta). El análisis explicó que la duloxetina (Cymbalta) «probablemente tiene un efecto moderado en la reducción del dolor y la mejora de la función física». El estudio reveló que, de cada 1000 personas que toman una dosis estándar (60 mg) de duloxetina, 425 experimentan un alivio del dolor del 50 %, lo que se considera sustancial. Además, la dosis estándar fue tan eficaz como la dosis alta (>60 mg) en la mayoría de los resultados. 

Un medicamento alternativo, el milnaciprán, suele clasificarse como el segundo antidepresivo más eficaz en el tratamiento del dolor crónico, aunque la certeza de la evidencia era menor que la de la duloxetina. En todos los resultados secundarios de eficacia (incluidos el alivio moderado del dolor, la función física, el sueño y la calidad de vida), la duloxetina y el milnaciprán volvieron a ocupar los primeros puestos con evidencia de certeza moderada.

La conclusión principal del estudio afirma que, a pesar de haber investigado 25 antidepresivos diferentes, el único fármaco del que los investigadores estánsegurospara tratar el dolor crónico es la duloxetina. Algunas pruebas sobre el milnaciprán son prometedoras, aunque se necesitan más investigaciones de alta calidad para poder llegar a conclusiones definitivas. Las pruebas sobre el resto de antidepresivos eran de baja certeza.

Aunque los resultados de este metaanálisis pueden ser pertinentes para el tratamiento futuro del dolor crónico, aún quedan muchas preguntas sin respuesta. Dado que el estudio medio incluido en el metaanálisis duró 10 semanas, no hay datos útiles más allá de ese periodo. Esta información sería crucial para comprender los efectos a largo plazo, ya que la mayoría de los dolores crónicos duran más de 10 semanas. Por ello, no hay pruebas fiables sobre la seguridad de tomar antidepresivos para el dolor crónico, por ejemplo, y no hay datos suficientes para estar seguros de los efectos secundarios posteriores de tomarlos y de la duración del tratamiento.

Lo que esta revisión podría significar para CPM

Las revisiones Cochrane pueden ser especialmente útiles para reexaminar los medicamentos genéricos sobre cuya eficacia se dispone de pocos estudios nuevos, ya que el medicamento obtuvo la aprobación de la FDA hace años o décadas. Esto nos permite examinar, por ejemplo,los TCA—una de las primeras clases de antidepresivos desarrolladas, introducidas a principios de la década de 1950— en comparación conla duloxetina(Cymbalta), un medicamento SNRI que la FDA aprobó en 2004. Al comparar ambos, podemos analizar: ¿Qué hemos observado en la historia de cada fármaco? ¿Qué funciona y qué no? ¿Qué perfil de pacientes podría beneficiarse de los IRSN, en lugar de los ATC, y viceversa? 

A la hora de evaluar el tratamiento de cualquier paciente, hay que sopesar varios factores para encontrar el equilibrio adecuado. No hay dos pacientes exactamente iguales, por lo que es fundamental adoptar un enfoque centrado en las personas. En Sedgwick, nos centramos en individualizar la atención, al tiempo que nos aseguramos de que los patrones de prescripción se ajusten a las directrices basadas en la evidencia y de que los empleados reciban un apoyo óptimo para facilitar su recuperación.

Analizamos los casos de los pacientes de forma retrospectiva y holística. Las enfermeras y farmacéuticos de CPM hacen recomendaciones al médico que receta al trabajador lesionado con este objetivo en mente. Cada recomendación está respaldada por un razonamiento clínico agudo y se ajusta al marco de las directrices actuales, al tiempo que se adapta al contexto del historial médico del paciente. 

Las nuevas investigaciones son fundamentales, ya que los descubrimientos basados en la evidencia pueden servir de base para futuras actualizaciones de las directrices nacionales que se utilizan a diario para recomendar tratamientos a los pacientes. Debido a la naturaleza cambiante de las directrices, los médicos de CPM reevalúan constantemente las mejores prácticas para garantizar que se aplique el mejor tratamiento posible.

Avanzar

El complejo equipo farmacéutico de Sedgwick está revisando las mejores prácticas y las normas de distribución, al tiempo que sigue de cerca las directrices nacionales y estatales actualizadas teniendo en cuenta este análisis. Aún no se ha determinado el impacto potencial que esto podría tener, pero hasta entonces, seguiremos adaptando nuestras mejores prácticas para apoyar mejor a los trabajadores lesionados.

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