Tratamento da dor crônica: Os antidepressivos podem ser a solução?

18 de outubro de 2023

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Uma meta-análise potencialmente inovadora de 176 estudos foi publicada no início deste ano no Cochrane Database of Systematic Reviews, que avaliou medicamentos antidepressivos individuais e se eles se mostraram eficazes no tratamento da dor crônica em pacientes adultos. Neste blog, explorarei os resultados e como eles podem impactar em breve as metodologias de tratamento da dor crônica no gerenciamento de farmácias complexas (CPM). 

Os efeitos de longo alcance da dor crônica

A dor crônica é qualquer dor de longa duração - intermitente ou contínua - que persiste além do período normal de recuperação de três meses. O tipo de dor pode ser decorrente de uma condição primária ou ocorrer no contexto de uma doença. De acordo com a American Academy of Pain Medicine, mais de 1,5 bilhão de pessoas em todo o mundo sofrem de dor crônica, e essa é a causa mais comum de incapacidade de longo prazo nos EUA, afetando cerca de 100 milhões de americanos.

A dor crônica geralmente tem impactos prejudiciais sobre o bem-estar geral, a capacidade de trabalho e as capacidades físicas de uma pessoa. Consequentemente, é uma das principais causas globais de ausência relacionada à doença e de pessoas que não podem trabalhar ou retornar ao trabalho. A dor crônica também é um dos problemas de saúde mais caros nos EUA, pois geralmente resulta em despesas médicas, perda de renda e produtividade e pagamentos de indenizações. 

O controle eficaz da dor crônica pode resultar em melhorias significativas na qualidade de vida - incluindo a diminuição da ansiedade e da depressão - e é essencial para a melhoria da dor, do humor, do sono e da função física.

Os antidepressivos podem melhorar a dor crônica? 

Embora os medicamentos antidepressivos tenham sido originalmente desenvolvidos para tratar doenças médicas como a depressão, eles também podem ser usados "off-label" na prática clínica para tratar outras condições, inclusive a dor crônica. A pesquisa sugere que os antidepressivos podem ser eficazes para a dor porque as mesmas substâncias químicas que afetam o humor também podem afetar a dor, de acordo com a meta-análise. 

Entretanto, nem todos os medicamentos são iguais - diferentes classes de antidepressivos funcionam de maneiras diferentes. Pesquisas anteriores mostraram que certos antidepressivos podem ser eficazes na redução da dor crônica com algum benefício; no entanto, essa foi a primeira revisão que examinou os antidepressivos de primeira linha nas condições mais comuns de dor crônica. 

Detalhes da meta-análise

A análise da Cochrane aproveitou estudos relevantes que compararam qualquer antidepressivo com qualquer outro tratamento para dor crônica e, em seguida, comparou todos os tratamentos entre si, permitindo que os pesquisadores classificassem a eficácia de diferentes antidepressivos do melhor para o pior. O estudo excluiu pacientes com depressão e ansiedade, pois esses problemas de saúde mental já acompanham a dor crônica com frequência.

Entre os 176 estudos revisados em bancos de dados médicos, as condições de dor mais comuns examinadas foram fibromialgia (59 estudos), dor neuropática (49 estudos) e dor musculoesquelética (40 estudos). As três classes de medicamentos antidepressivos mais comuns investigadas quanto aos seus efeitos sobre a dor crônica foram os inibidores seletivos da recaptação de norepinefrina (SNRIs), os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (SSRIs) e os antidepressivos tricíclicos (TCAs). Cada classe tem como alvo uma via diferente e ajuda a gerenciar várias doenças mentais. 

Os desfechos primários da análise incluíram alívio substancial (50% ou mais em relação à linha de base) da dor e melhorias em termos de intensidade da dor, humor e efeitos adversos, enquanto os desfechos secundários da análise incluíram melhorias moderadas (entre 30% e 50% acima da linha de base) em termos de alívio da dor, função física, sono e qualidade de vida.

Principais conclusões

Um medicamento antidepressivo foi consistentemente classificado como o mais alto e se mostrou superior a todos os outros em todos os resultados de eficácia: a duloxetina (também conhecida por seu nome comercial, Cymbalta). A análise explicou que a duloxetina (Cymbalta) "provavelmente tem um efeito moderado na redução da dor e na melhora da função física". Para cada 1.000 pessoas que tomam a dose padrão (60 mg) de duloxetina, 425 sentirão 50% - ou substancial - de alívio da dor, segundo o estudo. Além disso, a dose padrão foi tão eficaz quanto a dose alta (>60 mg) para a maioria dos resultados. 

Um medicamento alternativo, o milnaciprano, foi frequentemente classificado como o segundo antidepressivo mais eficaz no tratamento da dor crônica, embora a certeza da evidência fosse menor do que a da duloxetina. Em todos os desfechos secundários de eficácia (incluindo alívio da dor moderada, função física, sono e qualidade de vida), a duloxetina e o milnaciprano foram novamente os mais bem classificados com evidência de qualidade moderada.

A principal conclusão do estudo afirma que, apesar de investigar 25 antidepressivos diferentes, o único medicamento sobre o qual os pesquisadores têm certeza para o tratamento da dor crônica é a duloxetina. Algumas evidências para o milnaciprano são promissoras, embora sejam necessárias mais pesquisas de alta qualidade para se ter certeza de quaisquer conclusões. A evidência para todos os outros antidepressivos foi de baixa certeza.

Embora os resultados dessa meta-análise possam ser pertinentes para o futuro tratamento da dor crônica, ainda restam muitas dúvidas. Como o estudo médio incluído na meta-análise durou 10 semanas, não há dados utilizáveis além desse período. Essas informações seriam cruciais para entender os efeitos de longo prazo, já que a maioria das dores crônicas dura mais de 10 semanas. Nesse sentido, não há evidências confiáveis sobre a segurança do uso de antidepressivos para dor crônica, por exemplo, e não há dados suficientes para ter certeza sobre os efeitos indesejados subsequentes do uso e a duração do tratamento.

O que essa revisão pode significar para a CPM

As revisões da Cochrane podem ser particularmente úteis para reexaminar medicamentos genéricos que têm poucas pesquisas novas sobre sua eficácia, uma vez que o medicamento foi aprovado pela FDA anos ou décadas antes. Isso nos permite analisar, por exemplo, os TCAs - uma das primeiras classes de antidepressivos desenvolvidas, introduzida no início da década de 1950 - em comparação com a duloxetina (Cymbalta), um medicamento SNRI que a FDA aprovou em 2004. Ao comparar os dois, podemos analisar: O que vimos na história de cada medicamento? O que funciona e o que não funciona? Qual perfil de paciente pode se beneficiar dos SNRIs em vez dos TCAs e vice-versa? 

Ao avaliar o tratamento de qualquer paciente, vários fatores devem ser ponderados para encontrar o equilíbrio certo. Não há dois pacientes exatamente iguais, o que torna fundamental a adoção de uma abordagem focada nas pessoas. Na Sedgwick, concentramo-nos em individualizar o atendimento, garantindo que os padrões de prescrição estejam alinhados com as diretrizes baseadas em evidências e que os funcionários estejam recebendo o suporte ideal para facilitar sua recuperação.

Vemos os casos dos pacientes de forma retrospectiva e holística. Os enfermeiros e farmacêuticos da CPM fazem recomendações ao médico prescritor do trabalhador acidentado com esse objetivo em mente. Cada recomendação é reforçada por um raciocínio clínico apurado e está dentro da estrutura das diretrizes atuais - tudo isso alinhado ao contexto do histórico médico do paciente. 

Novas pesquisas são fundamentais, pois as descobertas baseadas em evidências podem informar futuras atualizações das diretrizes nacionais usadas diariamente para recomendar tratamentos aos pacientes. Devido ao fato de as diretrizes estarem sempre mudando, os clínicos do CPM reavaliam constantemente as práticas recomendadas para garantir que o melhor tratamento possível esteja em vigor.

Seguindo em frente

A equipe de farmácia complexa da Sedgwick está em processo de revisão das práticas recomendadas e das regras de encaminhamento, enquanto observa atentamente as diretrizes nacionais/estaduais atualizadas considerando essa análise. O impacto potencial que isso pode ter ainda não foi determinado - até lá, continuaremos adaptando nossas práticas recomendadas para dar melhor suporte aos trabalhadores lesionados.

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