Tratamento da dor crônica: os antidepressivos podem ser a solução?

Umameta-análisepotencialmente inovadora de 176 estudos foi publicada no início deste ano na Cochrane Database of Systematic Reviews, que avaliou medicamentos antidepressivos individuais e se eles se mostraram eficazes no tratamento da dor crônica em pacientes adultos. Neste blog, explorarei os resultados e como eles podem impactar em breve as metodologias de tratamento da dor crônica na gestão farmacêutica complexa (CPM). 

Os efeitos de longo alcance da dor crônica

Dor crônicaé qualquer dor de longa duração — intermitente ou contínua — que persiste além do período normal de recuperação de três meses. O tipo de dor pode ser devido a uma condição primária ou ocorrer no contexto de uma doença. De acordo com aAcademia Americana de Medicina da Dor, mais de 1,5 bilhão de pessoas em todo o mundo sofrem de dor crônica, e ela é a causa mais comum de incapacidade de longo prazo nos EUA, afetando cerca de 100 milhões de americanos.

A dor crônica costuma ter impactos prejudiciais no bem-estar geral, na capacidade de trabalho e nas habilidades físicas de uma pessoa. Consequentemente, é uma dasprincipais causasglobais de ausência por motivo de doença e de pessoas incapazes de trabalhar ou retornar ao trabalho. A dor crônica também é um dos problemas de saúdemais carosnos Estados Unidos, pois muitas vezes resulta em despesas médicas, perda de renda e produtividade e pagamentos de indenizações. 

O tratamento eficaz da dor crônica pode resultar emmelhorias significativasna qualidade de vida — incluindo diminuição da ansiedade e da depressão — e é essencial para a melhora da dor, do humor, do sono e da função física.

Os antidepressivos podem melhorar a dor crônica? 

Embora os medicamentos antidepressivos tenham sido originalmente desenvolvidos para tratar doenças médicas como a depressão, eles também podem ser usados“off-label”na prática clínica para tratar outras condições, incluindo dor crônica. Pesquisas sugerem que os antidepressivos podem ser eficazes para a dor porque as mesmas substâncias químicas que afetam o humor também podem afetar a dor, de acordo com a meta-análise. 

No entanto, nem todos os medicamentos são iguais — diferentes tipos de antidepressivos atuam de maneiras diferentes. Pesquisas anteriores demonstraram que certos antidepressivos podem ser eficazes na redução da dor crônica, com alguns benefícios; no entanto, esta foi a primeira revisão que examinou os antidepressivos de primeira linha nas condições de dor crônica mais comuns. 

Detalhes da meta-análise

A análise Cochrane utilizou estudos relevantes que compararam qualquer antidepressivo com qualquer outro tratamento para dor crônica e, em seguida, comparou todos os tratamentos entre si — permitindo que os pesquisadores classificassem a eficácia dos diferentes antidepressivos do melhor para o pior. O estudo excluiu pacientes com depressão e ansiedade, pois essas condições de saúde mental já costumam acompanhar a dor crônica.

Entre os 176 estudos analisados em bancos de dados médicos, as condições de dor mais comuns examinadas foram fibromialgia (59 estudos), dor neuropática (49 estudos) e dor musculoesquelética (40 estudos). As três classes de medicamentos antidepressivos mais comuns investigadas por seus efeitos sobre a dor crônica foram os inibidores seletivos da recaptação da norepinefrina (IRSNs), os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) e os antidepressivos tricíclicos (ATCs). Cada classe tem como alvo uma via diferente e ajuda a controlar várias doenças de saúde mental. 

Os resultados primários da análise incluíram alívio substancial da dor (50% ou mais em relação à linha de base) e melhorias em termos de intensidade da dor, humor e efeitos adversos, enquanto os resultados secundários da análise incluíram melhorias moderadas (entre 30% e 50% acima da linha de base) em termos de alívio da dor, função física, sono e qualidade de vida.

Principais conclusões

Um medicamento antidepressivo ficou consistentemente em primeiro lugar e provou ser superior a todos os outros em termos de eficácia: a duloxetina (também conhecida pelo nome comercial Cymbalta). A análise explicou que a duloxetina (Cymbalta) “provavelmente tem um efeito moderado na redução da dor e na melhoria da função física”. Para cada 1.000 pessoas que tomam a dose padrão (60 mg) de duloxetina, 425 experimentam um alívio de 50% — ou substancial — da dor, segundo o estudo. Além disso, a dose padrão foi tão eficaz quanto a dose alta (>60 mg) para a maioria dos resultados. 

Um medicamento alternativo, o milnaciprano, frequentemente classificado como o segundo antidepressivo mais eficaz no tratamento da dor crônica, embora a certeza das evidências fosse menor do que a da duloxetina. Em todos os resultados secundários de eficácia (incluindo alívio moderado da dor, função física, sono e qualidade de vida), a duloxetina e o milnaciprano novamente obtiveram a classificação mais alta, com evidências de certeza moderada.

A principal conclusão do estudo afirma que, apesar de terem investigado 25 antidepressivos diferentes, o único medicamento sobre o qual os pesquisadores têmcertezapara o tratamento da dor crônica é a duloxetina. Algumas evidências sobre o milnaciprano são promissoras, embora sejam necessárias mais pesquisas de alta qualidade para se ter certeza sobre quaisquer conclusões. As evidências para todos os outros antidepressivos foram de baixa certeza.

Embora as conclusões desta meta-análise possam ser pertinentes para o tratamento futuro da dor crônica, muitas questões permanecem em aberto. Como o estudo médio incluído na meta-análise durou 10 semanas, não há dados utilizáveis além desse período. Essas informações seriam cruciais para compreender os efeitos a longo prazo, uma vez que a maioria das dores crônicas dura mais de 10 semanas. Para esse fim, não há evidências confiáveis sobre a segurança do uso de antidepressivos para dor crônica, por exemplo, e não há dados suficientes para ter certeza sobre os efeitos indesejados subsequentes de seu uso e a duração do tratamento.

O que esta revisão pode significar para o CPM

As revisões Cochrane podem ser particularmente úteis para reexaminar medicamentos genéricos que têm poucas pesquisas novas sobre sua eficácia, uma vez que o medicamento obteve a aprovação da FDA anos ou décadas antes. Isso nos permite analisar, por exemplo,os TCAs— uma das primeiras classes de antidepressivos desenvolvidas, introduzidas no início da década de 1950 — em comparação coma duloxetina(Cymbalta), um medicamento SNRI aprovado pela FDA em 2004. Ao comparar os dois, podemos analisar: O que observamos na história de cada medicamento? O que funciona, o que não funciona? Qual perfil de paciente pode se beneficiar dos SNRIs, em vez dos TCAs, e vice-versa? 

Ao avaliar o tratamento de qualquer paciente, vários fatores devem ser ponderados para encontrar o equilíbrio certo. Não existem dois pacientes exatamente iguais — por isso, é fundamental adotar uma abordagem centrada nas pessoas. Na Sedgwick, nos concentramos em individualizar os cuidados, garantindo que os padrões de prescrição estejam alinhados com as diretrizes baseadas em evidências e que os funcionários recebam o apoio ideal para facilitar sua recuperação.

Analisamos os casos dos pacientes de forma retrospectiva e holística. Os enfermeiros e farmacêuticos da CPM fazem recomendações ao médico responsável pelo tratamento do trabalhador lesionado com esse objetivo em mente. Cada recomendação é respaldada por um raciocínio clínico apurado e está dentro da estrutura das diretrizes atuais, ao mesmo tempo em que se alinha ao contexto do histórico médico do paciente. 

Novas pesquisas são fundamentais, pois descobertas baseadas em evidências podem informar futuras atualizações das diretrizes nacionais usadas diariamente para recomendar tratamentos aos pacientes. Devido à natureza em constante mudança das diretrizes, os médicos da CPM reavaliam constantemente as melhores práticas para garantir que o melhor tratamento possível seja implementado.

Seguindo em frente

A complexa equipe farmacêutica da Sedgwick está revisando as melhores práticas e regras de encaminhamento, enquanto acompanha de perto as diretrizes nacionais/estaduais atualizadas, levando em consideração essa análise. O impacto potencial que isso pode ter ainda não foi determinado — até lá, continuaremos adaptando nossas melhores práticas para melhor apoiar os trabalhadores lesionados.

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