Behandling af kroniske smerter: Kan antidepressiva være løsningen?

En potentielt banebrydendemetaanalyseaf 176 studier blev tidligere på året offentliggjort i Cochrane Database of Systematic Reviews, hvor man vurderede individuelle antidepressiva og deres effektivitet i behandlingen af kroniske smerter hos voksne patienter. I denne blog vil jeg undersøge resultaterne og hvordan de snart kan få indflydelse på behandlingsmetoderne for kroniske smerter inden for kompleks farmaceutisk behandling (CPM). 

De vidtrækkende virkninger af kroniske smerter

Kronisk smerteer enhver langvarig smerte – periodisk eller kontinuerlig – der varer længere end den normale restitutionsperiode på tre måneder. Smerten kan skyldes en primær tilstand eller opstå i forbindelse med en sygdom. IfølgeAmerican Academy of Pain Medicine lider mere end 1,5 milliarder mennesker verden over af kroniske smerter, og det er den mest almindelige årsag til langvarig invaliditet i USA, hvor det rammer omkring 100 millioner amerikanere.

Kroniske smerter har ofte en negativ indvirkning på en persons generelle velbefindende, arbejdsevne og fysiske formåen. Derfor er det en af dehyppigste årsagertil sygefravær og til, at mennesker ikke kan arbejde eller vende tilbage til arbejde. Kroniske smerter er også et af dedyrestesundhedsproblemer i USA, da det ofte medfører udgifter til lægebehandling, tabt indkomst og produktivitet samt erstatningsudbetalinger. 

Effektiv behandling af kroniske smerter kan medførebetydelige forbedringeri livskvaliteten – herunder mindre angst og depression – og er afgørende for forbedring af smerter, humør, søvn og fysisk funktion.

Kan antidepressiva lindre kroniske smerter? 

Selvom antidepressiva oprindeligt blev udviklet til behandling af medicinske sygdomme som depression, kan de også bruges"off-label"i klinisk praksis til behandling af andre tilstande, herunder kroniske smerter. Forskning tyder på, at antidepressiva kan være effektive mod smerter, fordi de samme kemikalier, der påvirker humøret, også kan påvirke smerter, ifølge metaanalysen. 

Imidlertid er ikke alle lægemidler ens — forskellige typer antidepressiva virker på forskellige måder. Tidligere forskning har vist, at visse antidepressiva kan være effektive til at reducere kroniske smerter med en vis fordel; dette var imidlertid den første undersøgelse, der undersøgte førstevalgsantidepressiva på tværs af de mest almindelige kroniske smertetilstande. 

Detaljer om metaanalysen

Cochrane-analysen benyttede relevante undersøgelser, der sammenlignede antidepressiva med andre behandlinger mod kroniske smerter, og sammenlignede derefter alle behandlinger med hinanden, hvilket gjorde det muligt for forskerne at rangordne effektiviteten af forskellige antidepressiva fra bedste til dårligste. Undersøgelsen udelukkede patienter med depression og angst, da disse psykiske lidelser ofte allerede ledsager kroniske smerter.

Blandt de 176 undersøgelser, der blev gennemgået i medicinske databaser, var de mest almindelige smertetilstande, der blev undersøgt, fibromyalgi (59 undersøgelser), neuropatisk smerte (49 undersøgelser) og muskuloskeletal smerte (40 undersøgelser). De tre mest almindelige klasser af antidepressiva, der blev undersøgt for deres virkning på kroniske smerter, var selektive noradrenalin-genoptagelsesinhibitorer (SNRI'er), selektive serotonin-genoptagelsesinhibitorer (SSRI'er) og tricykliske antidepressiva (TCA'er). Hver klasse er rettet mod en anden virkningsmekanisme og hjælper med at behandle forskellige psykiske lidelser. 

De primære resultater af analysen omfattede betydelig smertelindring (50 % eller mere i forhold til udgangspunktet) og forbedringer med hensyn til smerteintensitet, humør og bivirkninger, mens de sekundære resultater af analysen omfattede moderate forbedringer (mellem 30 % og 50 % i forhold til udgangspunktet) med hensyn til smertelindring, fysisk funktion, søvn og livskvalitet.

Vigtigste resultater

Et antidepressivt lægemiddel blev konsekvent bedømt som det bedste og viste sig at være overlegent i forhold til alle andre med hensyn til effektivitet: duloxetin (også kendt under sit varemærke, Cymbalta). Analysen forklarede, at duloxetin (Cymbalta) "sandsynligvis har en moderat effekt på smertelindring og forbedring af fysisk funktion." For hver 1000 personer, der tager en standarddosis (60 mg) duloxetin, vil 425 opleve 50 % – eller betydelig – smertelindring, fandt undersøgelsen. Derudover var standarddosen lige så effektiv som en høj dosis (>60 mg) for de fleste resultater. 

Et alternativt lægemiddel, milnacipran, blev ofte rangordnet som det næstmest effektive antidepressivum til behandling af kroniske smerter, selvom evidenssikkerheden var lavere end for duloxetin. På tværs af alle sekundære effektmål (herunder moderat smertelindring, fysisk funktion, søvn og livskvalitet) blev duloxetin og milnacipran igen rangordnet højest med moderat evidenssikkerhed.

Undersøgelsens primære konklusion er, at trods undersøgelsen af 25 forskellige antidepressiva, er duloxetin det eneste lægemiddel, som forskerne ersikrepå virker mod kroniske smerter. Der er visse lovende tegn for milnacipran, men der er behov for yderligere forskning af høj kvalitet, før man kan drage sikre konklusioner. Beviserne for alle andre antidepressiva var af lav sikkerhed.

Selvom resultaterne fra denne metaanalyse kan være relevante for fremtidig behandling af kroniske smerter, er der stadig mange ubesvarede spørgsmål. Da den gennemsnitlige undersøgelse, der indgik i metaanalysen, varede 10 uger, findes der ingen brugbare data ud over denne periode. Disse oplysninger ville være afgørende for at forstå de langsigtede virkninger, da de fleste kroniske smerter varer længere end 10 uger. Derfor er der ingen pålidelige beviser for sikkerheden ved at tage antidepressiva mod kroniske smerter, og der er ikke nok data til at være sikker på de efterfølgende uønskede effekter af at tage det og længden af behandlingen.

Hvad denne anmeldelse kan betyde for CPM

Cochrane-gennemgange kan være særligt nyttige til at revurdere generiske lægemidler, hvor der ikke er foretaget meget ny forskning i deres effektivitet, siden lægemidlet blev godkendt af FDA for år eller årtier siden. Det giver os mulighed for at se på for eksempelTCA'er– blandt de tidligste antidepressiva, der blev udviklet og introduceret i begyndelsen af 1950'erne – i sammenligning medduloxetin(Cymbalta), et SNRI-lægemiddel, som FDA godkendte i 2004. Ved at sammenligne de to kan vi analysere: Hvad har vi set i hvert lægemiddels historie? Hvad virker, og hvad virker ikke? Hvilken patientprofil kan have gavn af SNRI'er i stedet for TCA'er og omvendt? 

Ved vurderingen af en patients behandling skal flere faktorer afvejes for at finde den rette balance. Ingen to patienter er helt ens, og det er derfor afgørende at anvende en personfokuseret tilgang. Hos Sedgwick fokuserer vi på at individualisere behandlingen, samtidig med at vi sikrer, at ordineringsmønstrene er i overensstemmelse med evidensbaserede retningslinjer, og at medarbejderne får optimal støtte til at fremme deres helbredelse.

Vi ser på patienternes sager retrospektivt og holistisk. CPM-sygeplejersker og farmaceuter kommer med anbefalinger til den skadede arbejdstagers ordinerende læge med dette mål for øje. Hver anbefaling understøttes af skarp klinisk ræsonnement og ligger inden for rammerne af de gældende retningslinjer – alt sammen i overensstemmelse med patientens sygehistorie. 

Ny forskning er afgørende, da evidensbaserede opdagelser kan danne grundlag for fremtidige opdateringer af de nationale retningslinjer, der dagligt bruges til at anbefale behandlinger til patienter. På grund af retningslinjernes stadigt skiftende karakter revurderer CPM-klinikere løbende de bedste praksis for at sikre, at den bedst mulige behandling er på plads.

Vi bevæger os fremad

Sedgwicks komplekse apoteksteam er i gang med at gennemgå bedste praksis og rutiner, samtidig med at det nøje følger med i opdaterede nationale/statslige retningslinjer i lyset af denne analyse. Den potentielle indvirkning dette kan have, er endnu ikke fastlagt – indtil da vil vi fortsætte med at tilpasse vores bedste praksis for bedre at kunne støtte skadede arbejdstagere.

Læs mere —læs om Sedgwicks apoteksløsninger til erstatningskrav i forbindelse med arbejdsskader i USA.