Traiter la douleur chronique : Les antidépresseurs pourraient-ils être la solution?

Une méta-analyse potentiellement révolutionnaire de 176 études a été publiée plus tôt cette année dans la base de données Cochrane des revues systématiques, évaluant les médicaments antidépresseurs individuels et leur efficacité dans le traitement de la douleur chronique chez les patients adultes. Dans ce blogue, j’explorerai les résultats et comment ils pourraient bientôt influencer les méthodologies de traitement de la douleur chronique dans la gestion complexe des pharmacies (CPM). 

Les effets étendus de la douleur chronique

La douleur chronique est toute douleur persistante — intermittente ou continue — qui persiste au-delà de la période habituelle de récupération de trois mois. Le type de douleur peut être dû à une condition primaire ou survenir dans le contexte d’une maladie. Selon l’Académie américaine de médecine de la douleur, plus de 1,5 milliard de personnes dans le monde souffrent de douleurs chroniques, et c’est la cause la plus fréquente d’invalidité à long terme aux États-Unis, touchant environ 100 millions d’Américains.

La douleur chronique a souvent des impacts néfastes sur le bien-être général, la capacité de travail et les capacités physiques d’une personne. Par conséquent, c’est l’une des principales causes mondiales d’absences liées à la maladie et de l’impossibilité ou de retour au travail des personnes. La douleur chronique est aussi l’un des problèmes de santé les plus coûteux aux États-Unis, car elle entraîne souvent des frais médicaux, des pertes de revenus, de productivité et des paiements d’indemnisation. 

Une gestion efficace de la douleur chronique peut entraîner des améliorations significatives de la qualité de vie — y compris une diminution de l’anxiété et de la dépression — et est essentielle à l’amélioration de la douleur, de l’humeur, du sommeil et de la fonction physique.

Les antidépresseurs pourraient-ils améliorer la douleur chronique? 

Bien que les antidépresseurs aient été initialement développés pour traiter des maladies médicales comme la dépression, ils peuvent aussi être utilisés « hors indication » en pratique clinique pour traiter d’autres conditions, y compris la douleur chronique. Les recherches suggèrent que les antidépresseurs pourraient être efficaces contre la douleur, car les mêmes substances chimiques qui affectent l’humeur pourraient aussi affecter la douleur, selon la méta-analyse. 

Cependant, tous les médicaments ne se valent pas — différentes classes d’antidépresseurs agissent différemment. Des recherches antérieures ont démontré que certains antidépresseurs pourraient être efficaces pour réduire la douleur chronique avec certains bénéfices; Cependant, il s’agissait de la première revue qui a examiné les antidépresseurs de première intention dans la plupart des conditions de douleur chronique courantes. 

Détails de la méta-analyse

L’analyse Cochrane a tiré parti d’études pertinentes comparant tout antidépresseur à tout autre traitement pour la douleur chronique, puis a comparé tous les traitements entre eux — permettant aux chercheurs de classer l’efficacité des différents antidépresseurs du meilleur au pire. L’étude a exclu les patients souffrant de dépression et d’anxiété, car ces troubles de santé mentale accompagnent déjà souvent la douleur chronique.

Parmi les 176 études examinées dans les bases de données médicales, les affections douloureuses les plus courantes étaient la fibromyalgie (59 études), la douleur neuropathique (49 études) et la douleur musculosquelettique (40 études). Les trois classes d’antidépresseurs les plus couramment étudiées pour leurs effets sur la douleur chronique étaient les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline (IRSN), les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les antidépresseurs tricycliques (ATC). Chaque cours cible un parcours différent et aide à gérer diverses maladies de santé mentale. 

Les critères principaux de l’analyse comprenaient un soulagement substantiel (50% ou plus par rapport au départ), ainsi que des améliorations en termes d’intensité de la douleur, d’humeur et d’effets indésirables, tandis que les résultats secondaires de l’analyse comprenaient des améliorations modérées (entre 30% et 50% de plus que la référence) en termes de soulagement de la douleur, de fonction physique, de sommeil et de qualité de vie.

Principales conclusions

Un médicament antidépresseur a constamment obtenu le meilleur classement et s’est avéré supérieur à tous les autres en termes d’efficacité : la duloxétine (également connue sous son nom de marque, Cymbalta). L’analyse a expliqué que la duloxétine (Cymbalta) « a probablement un effet modéré sur la réduction de la douleur et l’amélioration de la fonction physique. » Pour 1 000 personnes prenant de la duloxétine à dose standard (60 mg), 425 subiront un soulagement de la douleur de 50% — ou substantiel, selon l’étude. De plus, la dose standard était tout aussi efficace qu’une dose élevée (>60 mg) pour la plupart des résultats. 

Un médicament alternatif, le milnacipran, était souvent classé comme le deuxième antidépresseur le plus efficace dans le traitement de la douleur chronique, bien que la certitude des preuves fût inférieure à celle de la duloxétine. Pour tous les résultats d’efficacité secondaire (y compris le soulagement modéré de la douleur, la fonction physique, le sommeil et la qualité de vie), la duloxétine et le milnacipran se sont de nouveau classés les plus hauts avec des preuves de certitude modérée.

La conclusion principale de l’étude indique que, malgré l’étude de 25 antidépresseurs différents, le seul médicament dont les chercheurs sont certains pour traiter la douleur chronique est la duloxétine. Certaines preuves en faveur du milnacipran sont prometteuses, bien que d’autres recherches de haute qualité soient nécessaires pour avoir confiance dans les conclusions. Les preuves pour tous les autres antidépresseurs étaient de faible certitude.

Bien que les résultats de cette méta-analyse puissent être pertinents pour le traitement futur de la douleur chronique, de nombreuses questions subsistent. Comme l’étude moyenne incluse dans la méta-analyse durait 10 semaines, il n’y a pas de données utilisables au-delà de cette période. Cette information serait cruciale pour comprendre les effets à long terme, car la plupart des douleurs chroniques durent au-delà de 10 semaines. À cette fin, il n’existe aucune preuve fiable concernant la sécurité de la prise d’antidépresseurs pour la douleur chronique, par exemple, et il n’y a pas assez de données pour être certain des effets indésirables ultérieurs et de la durée du traitement.

Ce que cette révision pourrait signifier pour le CPM

Les revues Cochrane peuvent être particulièrement utiles pour réexaminer des médicaments génériques qui ont peu de nouvelles recherches sur leur efficacité depuis que le médicament a obtenu l’approbation de la FDA des années ou des décennies plus tôt. Cela nous permet d’observer, par exemple, les TCA — parmi les premières classes d’antidépresseurs développées, introduites au début des années 1950 — en comparaison avec la duloxétine (Cymbalta), un médicament IRSN approuvé par la FDA en 2004. En comparant les deux, nous pouvons analyser : Qu’avons-nous observé dans l’histoire de chaque médicament? Qu’est-ce qui fonctionne, qu’est-ce qui ne marche pas? Quel profil de patient pourrait bénéficier des IRSN, plutôt que des ATC, et vice versa? 

Lors de l’évaluation du traitement de tout patient, plusieurs facteurs doivent être pris en compte pour trouver le bon équilibre. Aucun patient n’est exactement pareil — ce qui rend essentiel d’adopter une approche axée sur les personnes. Chez Sedgwick, nous nous concentrons sur l’individualisation des soins tout en veillant à ce que les modes de prescription soient conformes aux lignes directrices fondées sur des données probantes et que les employés reçoivent un soutien optimal pour faciliter leur rétablissement.

Nous examinons les cas des patients rétrospectivement et de manière holistique. Les infirmières et pharmaciens du CPM font des recommandations au médecin prescripteur du travailleur blessé dans ce but. Chaque recommandation est soutenue par un raisonnement clinique solide et s’inscrit dans le cadre des lignes directrices actuelles — tout en s’alignant sur le contexte de l’historique médical du patient. 

De nouvelles recherches sont cruciales, car les découvertes fondées sur des preuves peuvent éclairer les futures mises à jour des lignes directrices nationales utilisées quotidiennement pour recommander des traitements aux patients. En raison de la nature en constante évolution des lignes directrices, les cliniciens en CPM réévaluent constamment les meilleures pratiques afin de s’assurer que le meilleur traitement possible soit en place.

À la suite

L’équipe complexe de pharmacie de Sedgwick est en train d’examiner les meilleures pratiques et les règles de routage, tout en surveillant de près les nouvelles directives nationales ou provinciales prises en compte de cette analyse. L’impact potentiel que cela pourrait avoir reste à déterminer — d’ici là, nous continuerons d’adapter nos meilleures pratiques pour mieux soutenir les travailleurs blessés.

En savoir plus — lisez les solutions pharmaceutiques de Sedgwick   pour les réclamations d’indemnisation des travailleurs aux États-Unis.