Traiter la douleur chronique : les antidépresseurs sont-ils la solution ?

18 octobre 2023

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Une méta-analyse potentiellement révolutionnaire de 176 études a été publiée en début d'année dans la Cochrane Database of Systematic Reviews. Elle évalue les antidépresseurs individuels et leur efficacité dans le traitement de la douleur chronique chez les patients adultes. Dans ce blog, j'explorerai les résultats et la façon dont ils pourraient bientôt avoir un impact sur les méthodologies de traitement de la douleur chronique dans le cadre de la gestion complexe de la pharmacie (GCP). 

Les effets profonds de la douleur chronique

La douleur chronique est une douleur de longue durée - intermittente ou continue - qui persiste au-delà de la période de guérison habituelle de trois mois. Ce type de douleur peut être dû à une affection primaire ou survenir dans le contexte d'une maladie. Selon l'American Academy of Pain Medicine, plus de 1,5 milliard de personnes dans le monde souffrent de douleurs chroniques, qui sont la cause la plus fréquente d'invalidité à long terme aux États-Unis, affectant environ 100 millions d'Américains.

La douleur chronique a souvent des effets néfastes sur le bien-être général, l'aptitude au travail et les capacités physiques d'une personne. C'est pourquoi elle est l'une des principales causes mondiales d'absence pour cause de maladie et d'incapacité à travailler ou à retourner au travail. La douleur chronique est également l'un des problèmes de santé les plus coûteux aux États-Unis, car elle entraîne souvent des frais médicaux, des pertes de revenus et de productivité, ainsi que des indemnisations. 

Une prise en charge efficace de la douleur chronique peut entraîner des améliorations significatives de la qualité de vie, notamment une diminution de l'anxiété et de la dépression, et est essentielle pour améliorer la douleur, l'humeur, le sommeil et la fonction physique.

Les antidépresseurs peuvent-ils améliorer la douleur chronique ? 

Bien que les antidépresseurs aient été développés à l'origine pour traiter des maladies telles que la dépression, ils peuvent également être utilisés en pratique clinique pour traiter d'autres affections, notamment la douleur chronique. Selon la méta-analyse, les recherches suggèrent que les antidépresseurs peuvent être efficaces contre la douleur parce que les mêmes substances chimiques qui affectent l'humeur peuvent également affecter la douleur. 

Cependant, tous les médicaments ne sont pas égaux - les différentes classes d'antidépresseurs agissent différemment. Des recherches antérieures ont montré que certains antidépresseurs peuvent être efficaces pour réduire la douleur chronique avec un certain bénéfice ; cependant, il s'agit de la première revue qui a examiné les antidépresseurs de première ligne dans les conditions de douleur chronique les plus courantes. 

Détails de la méta-analyse

L'analyse Cochrane s'est appuyée sur des études pertinentes qui comparaient n'importe quel antidépresseur à n'importe quel autre traitement de la douleur chronique, puis tous les traitements les uns par rapport aux autres, ce qui a permis aux chercheurs de classer l'efficacité des différents antidépresseurs du meilleur au pire. L'étude a exclu les patients souffrant de dépression et d'anxiété, car ces troubles mentaux accompagnent souvent la douleur chronique.

Parmi les 176 études examinées dans les bases de données médicales, les douleurs les plus courantes étaient la fibromyalgie (59 études), les douleurs neuropathiques (49 études) et les douleurs musculo-squelettiques (40 études). Les trois classes d'antidépresseurs les plus couramment étudiées pour leurs effets sur la douleur chronique sont les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline (ISRN), les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les antidépresseurs tricycliques (ATC). Chaque classe cible une voie différente et aide à gérer diverses maladies mentales. 

Les résultats primaires de l'analyse comprenaient un soulagement substantiel de la douleur (50 % ou plus par rapport à la situation initiale) et des améliorations en termes d'intensité de la douleur, d'humeur et d'effets indésirables, tandis que les résultats secondaires de l'analyse comprenaient des améliorations modérées (entre 30 % et 50 % par rapport à la situation initiale) en termes de soulagement de la douleur, de fonction physique, de sommeil et de qualité de vie.

Principales conclusions

Un antidépresseur s'est systématiquement classé en tête et s'est avéré supérieur à tous les autres sur le plan de l'efficacité : la duloxétine (également connue sous le nom de Cymbalta). L'analyse explique que la duloxétine (Cymbalta) "a probablement un effet modéré sur la réduction de la douleur et l'amélioration de la fonction physique". Sur 1000 personnes prenant la dose standard (60 mg) de duloxétine, 425 ressentiront un soulagement de la douleur de 50 %, soit un soulagement substantiel, selon l'étude. En outre, la dose standard était aussi efficace que la dose élevée (>60 mg) pour la plupart des résultats. 

Un autre médicament, le milnacipran, a souvent été classé comme le deuxième antidépresseur le plus efficace dans le traitement de la douleur chronique, bien que la certitude des preuves soit inférieure à celle de la duloxétine. Pour tous les résultats secondaires d'efficacité (y compris le soulagement de la douleur modérée, la fonction physique, le sommeil et la qualité de vie), la duloxétine et le milnacipran se sont à nouveau classés en tête avec des preuves de certitude modérée.

La principale conclusion de l'étude indique qu'en dépit de l'étude de 25 antidépresseurs différents, la duloxétine est le seul médicament dont les chercheurs sont sûrs pour le traitement de la douleur chronique. Certaines données concernant le milnacipran sont prometteuses, bien que d'autres recherches de haute qualité soient nécessaires pour pouvoir tirer des conclusions avec certitude. Pour tous les autres antidépresseurs, la certitude est faible.

Bien que les résultats de cette méta-analyse puissent être pertinents pour le traitement futur de la douleur chronique, de nombreuses questions restent en suspens. Comme l'étude moyenne incluse dans la méta-analyse a duré 10 semaines, il n'y a pas de données utilisables au-delà de cette période. Ces informations seraient cruciales pour comprendre les effets à long terme, car la plupart des douleurs chroniques durent plus de 10 semaines. À cette fin, il n'existe pas de preuves fiables concernant la sécurité de la prise d'antidépresseurs pour la douleur chronique, par exemple, et il n'y a pas assez de données pour être certain des effets indésirables ultérieurs de la prise et de la durée du traitement.

Ce que cette révision pourrait signifier pour le CPM

Les études Cochrane peuvent être particulièrement utiles pour réexaminer les médicaments génériques dont l'efficacité n'a guère fait l'objet de nouvelles recherches depuis que le médicament a été homologué par la FDA des années ou des décennies plus tôt. Cela nous permet d'examiner, par exemple, les TCA - l'une des premières classes d'antidépresseurs mises au point, introduite au début des années 1950 - en comparaison avec la duloxétine (Cymbalta), un médicament ISRSN que la FDA a approuvé en 2004. En comparant les deux, nous pouvons faire une analyse : Qu'avons-nous constaté dans l'histoire de chaque médicament ? Qu'est-ce qui fonctionne, qu'est-ce qui ne fonctionne pas ? Quel profil de patient pourrait bénéficier d'un IRSN plutôt que d'un ATC, et vice versa ? 

Lors de l'évaluation du traitement d'un patient, plusieurs facteurs doivent être pris en compte pour trouver le bon équilibre. Il n'y a pas deux patients identiques, d'où la nécessité d'adopter une approche centrée sur l'individu. Chez Sedgwick, nous mettons l'accent sur l'individualisation des soins tout en veillant à ce que les habitudes de prescription soient conformes aux directives fondées sur des données probantes et à ce que les employés bénéficient d'un soutien optimal pour faciliter leur rétablissement.

Nous considérons les cas des patients de manière rétrospective et holistique. C'est dans cette optique que les infirmières et les pharmaciens du CPM font des recommandations au médecin prescripteur du travailleur accidenté. Chaque recommandation est étayée par un raisonnement clinique précis et s'inscrit dans le cadre des directives actuelles, tout en s'alignant sur le contexte des antécédents médicaux du patient. 

Les nouvelles recherches sont essentielles, car les découvertes fondées sur des preuves peuvent informer les futures mises à jour des lignes directrices nationales utilisées quotidiennement pour recommander des traitements aux patients. En raison de l'évolution constante des lignes directrices, les cliniciens du CPM réévaluent constamment les meilleures pratiques afin de s'assurer que le meilleur traitement possible est en place.

Aller de l'avant

L'équipe de pharmacie complexe de Sedgwick est en train d'examiner les meilleures pratiques et les règles d'acheminement, tout en surveillant de près la mise à jour des directives nationales/étatiques qui tiennent compte de cette analyse. L'impact potentiel de cette analyse reste à déterminer - en attendant, nous continuerons à adapter nos meilleures pratiques pour mieux soutenir les travailleurs accidentés.

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