Behandlung von chronischen Schmerzen: Können Antidepressiva die Lösung sein?

18. Oktober 2023

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Anfang dieses Jahres wurde in der Cochrane Database of Systematic Reviews eine möglicherweise bahnbrechende Metaanalyse von 176 Studien veröffentlicht, in der einzelne Antidepressiva daraufhin untersucht wurden, ob sie sich bei der Behandlung chronischer Schmerzen bei erwachsenen Patienten als wirksam erwiesen. In diesem Blog gehe ich auf die Ergebnisse ein und erläutere, wie sie sich bald auf die Methoden zur Behandlung chronischer Schmerzen im Rahmen des komplexen Apothekenmanagements (CPM) auswirken könnten. 

Die weitreichenden Auswirkungen von chronischen Schmerzen

Chronische Schmerzen sind alle lang anhaltenden Schmerzen, die über die übliche Erholungsphase von drei Monaten hinaus andauern. Die Art der Schmerzen kann auf eine Grunderkrankung zurückzuführen sein oder im Zusammenhang mit einer Krankheit auftreten. Nach Angaben der American Academy of Pain Medicine leiden weltweit mehr als 1,5 Milliarden Menschen an chronischen Schmerzen, und in den USA sind rund 100 Millionen Amerikaner von chronischen Schmerzen betroffen, die die häufigste Ursache für langfristige Behinderungen sind.

Chronische Schmerzen haben oft negative Auswirkungen auf das allgemeine Wohlbefinden, die Arbeitsfähigkeit und die körperlichen Fähigkeiten einer Person. Folglich sind sie eine der weltweit führenden Ursachen für krankheitsbedingte Fehlzeiten und für die Unfähigkeit, zu arbeiten oder an den Arbeitsplatz zurückzukehren. Chronische Schmerzen sind auch eines der kostspieligsten Gesundheitsprobleme in den USA, da sie häufig zu medizinischen Ausgaben, Einkommens- und Produktivitätsverlusten und Entschädigungszahlungen führen. 

Eine wirksame Behandlung chronischer Schmerzen kann zu einer erheblichen Verbesserung der Lebensqualität führen - einschließlich der Verringerung von Angstzuständen und Depressionen - und ist für die Verbesserung von Schmerzen, Stimmung, Schlaf und körperlicher Funktion unerlässlich.

Können Antidepressiva chronische Schmerzen lindern? 

Obwohl Antidepressiva ursprünglich zur Behandlung medizinischer Erkrankungen wie Depressionen entwickelt wurden, können sie in der klinischen Praxis auch zur Behandlung anderer Erkrankungen, einschließlich chronischer Schmerzen, eingesetzt werden (off-label" ). Die Forschung deutet darauf hin, dass Antidepressiva bei Schmerzen wirksam sein können, weil dieselben chemischen Stoffe, die die Stimmung beeinflussen, auch die Schmerzen beeinflussen könnten, so die Meta-Analyse. 

Allerdings sind nicht alle Medikamente gleich - verschiedene Klassen von Antidepressiva wirken auf unterschiedliche Weise. Frühere Forschungsarbeiten haben gezeigt, dass bestimmte Antidepressiva bei der Linderung chronischer Schmerzen mit einem gewissen Nutzen wirksam sein können; dies war jedoch die erste Untersuchung, die Antidepressiva der ersten Wahl bei den häufigsten chronischen Schmerzzuständen untersuchte. 

Einzelheiten der Meta-Analyse

In der Cochrane-Analyse wurden einschlägige Studien ausgewertet, in denen ein beliebiges Antidepressivum mit einer anderen Behandlung chronischer Schmerzen verglichen wurde, und anschließend alle Behandlungen miteinander verglichen. Die Studie schloss Patienten mit Depressionen und Angstzuständen aus, da diese psychischen Erkrankungen bereits häufig mit chronischen Schmerzen einhergehen.

Unter den 176 Studien, die in medizinischen Datenbanken ausgewertet wurden, waren die häufigsten untersuchten Schmerzzustände Fibromyalgie (59 Studien), neuropathische Schmerzen (49 Studien) und Schmerzen des Bewegungsapparats (40 Studien). Die drei häufigsten Antidepressiva, die auf ihre Wirkung bei chronischen Schmerzen untersucht wurden, waren selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI), selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und trizyklische Antidepressiva (TCA). Jede Klasse zielt auf einen anderen Signalweg ab und hilft bei der Behandlung verschiedener psychischer Erkrankungen. 

Zu den primären Ergebnissen der Analyse gehörten eine erhebliche (50 % oder mehr im Vergleich zum Ausgangswert) Schmerzlinderung sowie Verbesserungen in Bezug auf Schmerzintensität, Stimmung und unerwünschte Wirkungen, während zu den sekundären Ergebnissen der Analyse mäßige Verbesserungen (zwischen 30 % und 50 % im Vergleich zum Ausgangswert) in Bezug auf Schmerzlinderung, körperliche Funktion, Schlaf und Lebensqualität gehörten.

Wichtigste Ergebnisse

Ein Antidepressivum belegte durchweg den ersten Platz und erwies sich allen anderen in Bezug auf die Wirksamkeit überlegen: Duloxetin (auch bekannt unter dem Markennamen Cymbalta). In der Analyse wird erklärt, dass Duloxetin (Cymbalta) "wahrscheinlich eine mäßige Wirkung auf die Schmerzlinderung und die Verbesserung der körperlichen Funktion hat". Von 1000 Personen, die die Standarddosis (60 mg) Duloxetin einnehmen, erfahren 425 eine 50%ige - oder erhebliche - Schmerzlinderung, so die Studie. Außerdem war die Standarddosis bei den meisten Ergebnissen ebenso wirksam wie eine hohe Dosis (>60 mg). 

Ein alternatives Medikament, Milnacipran, wurde häufig als das zweitwirksamste Antidepressivum bei der Behandlung chronischer Schmerzen eingestuft, obwohl die Beweissicherheit geringer war als die von Duloxetin. Bei allen sekundären Wirksamkeitsnachweisen (einschließlich mäßiger Schmerzlinderung, körperlicher Funktion, Schlaf und Lebensqualität) rangierten Duloxetin und Milnacipran mit mäßiger Beweissicherheit erneut an der Spitze.

Die wichtigste Schlussfolgerung der Studie besagt, dass trotz der Untersuchung von 25 verschiedenen Antidepressiva das einzige Medikament, bei dem sich die Forscher sicher sind, dass es zur Behandlung chronischer Schmerzen geeignet ist, Duloxetin ist. Einige Belege für Milnacipran sind vielversprechend, allerdings sind weitere qualitativ hochwertige Forschungsarbeiten erforderlich, um sichere Schlussfolgerungen ziehen zu können. Die Beweise für alle anderen Antidepressiva waren von geringer Sicherheit.

Obwohl die Ergebnisse dieser Meta-Analyse für die künftige Behandlung chronischer Schmerzen von Bedeutung sein können, bleiben viele Fragen offen. Da die durchschnittliche Studie, die in die Meta-Analyse einbezogen wurde, 10 Wochen dauerte, gibt es keine verwertbaren Daten über diesen Zeitraum hinaus. Diese Informationen wären für das Verständnis langfristiger Wirkungen von entscheidender Bedeutung, da die meisten chronischen Schmerzen länger als 10 Wochen andauern. So gibt es beispielsweise keine zuverlässigen Beweise für die Sicherheit der Einnahme von Antidepressiva bei chronischen Schmerzen, und es liegen nicht genügend Daten vor, um Gewissheit über spätere unerwünschte Wirkungen der Einnahme und die Dauer der Behandlung zu erlangen.

Was diese Überprüfung für CPM bedeuten könnte

Cochrane-Reviews können besonders hilfreich sein, wenn es um die Überprüfung von Generika geht, zu deren Wirksamkeit es kaum neue Forschungsergebnisse gibt, da das Medikament bereits Jahre oder Jahrzehnte zuvor die FDA-Zulassung erhalten hat. So können wir zum Beispiel TCAs - eine der ersten Antidepressiva-Klassen, die in den frühen 1950er Jahren entwickelt wurden - mit Duloxetin (Cymbalta) vergleichen, einem SNRI-Medikament, das 2004 von der FDA zugelassen wurde. Wenn wir die beiden vergleichen, können wir analysieren: Was haben wir in der Geschichte der beiden Medikamente gesehen? Was funktioniert, was nicht? Welches Patientenprofil könnte von SNRIs anstelle von TCAs profitieren und vice versa? 

Bei der Beurteilung der Behandlung eines jeden Patienten müssen mehrere Faktoren abgewogen werden, um das richtige Gleichgewicht zu finden. Kein Patient gleicht dem anderen - daher ist es wichtig, einen auf den Menschen ausgerichteten Ansatz zu verfolgen. Bei Sedgwick konzentrieren wir uns auf die individuelle Betreuung und stellen gleichzeitig sicher, dass die Verschreibungsmuster mit den evidenzbasierten Richtlinien übereinstimmen und dass die Mitarbeiter eine optimale Unterstützung erhalten, um ihre Genesung zu fördern.

Wir betrachten die Fälle unserer Patienten retrospektiv und ganzheitlich. Mit diesem Ziel vor Augen geben CPM-Schwestern und Pharmazeuten Empfehlungen an den verschreibenden Arzt des verletzten Arbeitnehmers. Jede Empfehlung wird durch eine klare klinische Argumentation untermauert und liegt im Rahmen der aktuellen Leitlinien - und das alles im Kontext der Krankengeschichte des Patienten. 

Neue Forschungsergebnisse sind von entscheidender Bedeutung, da evidenzbasierte Entdeckungen in künftige Aktualisierungen der nationalen Leitlinien einfließen können, die täglich zur Empfehlung von Behandlungen für Patienten herangezogen werden. Da sich die Richtlinien ständig ändern, bewerten die CPM-Kliniker die besten Praktiken immer wieder neu, um sicherzustellen, dass die bestmögliche Behandlung angewandt wird.

Vorwärtskommen

Das komplexe Apothekenteam von Sedgwick ist dabei, bewährte Praktiken und Routing-Regeln zu überprüfen, während es gleichzeitig aufmerksam auf aktualisierte nationale/staatliche Richtlinien achtet, die diese Analyse berücksichtigen. Welche Auswirkungen dies haben könnte, muss noch ermittelt werden - bis dahin werden wir unsere bewährten Verfahren weiter anpassen, um verletzte Arbeitnehmer besser zu unterstützen.

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