Een mogelijk baanbrekende meta-analyse van 176 onderzoeken werd eerder dit jaar gepubliceerd in de Cochrane Database of Systematic Reviews waarin individuele antidepressiva werden beoordeeld op hun effectiviteit bij de behandeling van chronische pijn bij volwassen patiënten. In deze blog ga ik in op de resultaten en hoe deze binnenkort van invloed kunnen zijn op de behandelmethodologieën voor chronische pijn in complex pharmacy management (CPM).
De verstrekkende gevolgen van chronische pijn
Chronische pijn is langdurige pijn - aanhoudend of voortdurend - die langer aanhoudt dan de gebruikelijke herstelperiode van drie maanden. Het type pijn kan het gevolg zijn van een primaire aandoening of voorkomen in de context van een ziekte. Volgens de American Academy of Pain Medicine lijden wereldwijd meer dan 1,5 miljard mensen aan chronische pijn en is het de meest voorkomende oorzaak van langdurige invaliditeit in de VS, waaraan ongeveer 100 miljoen Amerikanen lijden.
Chronische pijn heeft vaak nadelige gevolgen voor iemands algehele welzijn, werkvermogen en fysieke mogelijkheden. Daarom is het wereldwijd een van de belangrijkste oorzaken van ziekteverzuim en mensen die niet in staat zijn om te werken of weer aan het werk te gaan. Chronische pijn is ook een van de duurste gezondheidsproblemen in de VS, omdat het vaak leidt tot medische kosten, verlies van inkomen en productiviteit en schadevergoedingen.
Effectieve behandeling van chronische pijn kan leiden tot aanzienlijke verbeteringen in de kwaliteit van leven - waaronder minder angst en depressie - en is essentieel voor de verbetering van pijn, stemming, slaap en fysiek functioneren.
Kunnen antidepressiva chronische pijn verbeteren?
Hoewel antidepressiva oorspronkelijk zijn ontwikkeld om medische aandoeningen zoals depressie te behandelen, kunnen ze in de klinische praktijk ook "off-label" worden gebruikt om andere aandoeningen te behandelen, waaronder chronische pijn. Onderzoek suggereert dat antidepressiva effectief kunnen zijn bij pijn, omdat dezelfde chemische stoffen die de stemming beïnvloeden ook de pijn kunnen beïnvloeden, aldus de meta-analyse.
Niet alle medicijnen zijn echter gelijk - verschillende soorten antidepressiva werken op verschillende manieren. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat bepaalde antidepressiva effectief kunnen zijn bij het verminderen van chronische pijn met enig voordeel; dit was echter het eerste onderzoek waarin eerstelijns antidepressiva voor de meest voorkomende chronische pijnaandoeningen zijn onderzocht.
Details meta-analyse
De Cochrane-analyse maakte gebruik van relevante onderzoeken waarin antidepressiva werden vergeleken met andere behandelingen voor chronische pijn en vergeleek vervolgens alle behandelingen met elkaar, zodat de onderzoekers de effectiviteit van de verschillende antidepressiva konden rangschikken van beste tot slechtste. In het onderzoek werden patiënten met depressie en angst uitgesloten, omdat deze geestelijke gezondheidsproblemen al vaak samengaan met chronische pijn.
Van de 176 onderzochte onderzoeken in medische databases waren de meest voorkomende onderzochte pijnaandoeningen fibromyalgie (59 onderzoeken), neuropathische pijn (49 onderzoeken) en pijn aan het bewegingsapparaat (40 onderzoeken). De drie meest voorkomende klassen antidepressiva die werden onderzocht op hun effecten op chronische pijn waren selectieve noradrenaline heropnameremmers (SNRI's), selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI's) en tricyclische antidepressiva (TCA's). Elke klasse richt zich op een andere route en helpt bij de behandeling van verschillende geestelijke gezondheidsproblemen.
Tot de primaire uitkomsten van de analyse behoorden substantiële (50% of hoger ten opzichte van de uitgangswaarde) pijnverlichting en verbeteringen op het gebied van pijnintensiteit, stemming en bijwerkingen, terwijl tot de secundaire uitkomsten van de analyse gematigde verbeteringen (tussen 30% en 50% hoger ten opzichte van de uitgangswaarde) behoorden op het gebied van pijnverlichting, fysiek functioneren, slaap en kwaliteit van leven.
Belangrijkste bevindingen
Eén antidepressivum kwam consequent op de hoogste plaats en bleek superieur aan alle andere middelen op het gebied van werkzaamheid: duloxetine (ook bekend onder de merknaam Cymbalta). In de analyse werd uitgelegd dat duloxetine (Cymbalta) "waarschijnlijk een matig effect heeft op het verminderen van pijn en het verbeteren van de fysieke functie". Van elke 1000 mensen die de standaarddosis (60 mg) duloxetine nemen, ervaren 425 mensen 50% - of substantiële - pijnverlichting, zo bleek uit het onderzoek. Bovendien was de standaarddosis even effectief als een hoge dosis (>60 mg) voor de meeste uitkomsten.
Eén alternatief medicijn, milnacipran, kwam vaak op de tweede plaats als het meest effectieve antidepressivum bij de behandeling van chronische pijn, hoewel de bewijskracht lager was dan die van duloxetine. Bij alle secundaire effectiviteitsuitkomsten (inclusief matige pijnverlichting, fysiek functioneren, slaap en kwaliteit van leven) scoorden duloxetine en milnacipran opnieuw het hoogst met bewijs van matige zekerheid.
De belangrijkste conclusie van het onderzoek stelt dat, ondanks het onderzoeken van 25 verschillende antidepressiva, duloxetine de enige medicatie is waarover onderzoekers zekerheid hebben voor de behandeling van chronische pijn. Enig bewijs voor milnacipran is veelbelovend, hoewel verder onderzoek van hoge kwaliteit nodig is om zeker te zijn van conclusies. Het bewijs voor alle andere antidepressiva was laag.
Hoewel de bevindingen van deze meta-analyse relevant kunnen zijn voor toekomstige behandelingen van chronische pijn, blijven er nog veel vragen over. Aangezien de gemiddelde studie in de meta-analyse 10 weken duurde, zijn er geen bruikbare gegevens voor na die periode. Deze informatie zou cruciaal zijn voor het begrijpen van langetermijneffecten, aangezien de meeste chronische pijn langer dan 10 weken duurt. Er is bijvoorbeeld geen betrouwbaar bewijs voor de veiligheid van het gebruik van antidepressiva voor chronische pijn en er zijn niet genoeg gegevens om zekerheid te krijgen over de latere ongewenste effecten van het gebruik en de duur van de behandeling.
Wat deze herziening kan betekenen voor CPM
Cochrane reviews kunnen met name nuttig zijn bij het opnieuw onderzoeken van generieke medicijnen waarvan weinig nieuw onderzoek is gedaan naar de werkzaamheid omdat het medicijn al jaren of decennia eerder door de FDA is goedgekeurd. Zo kunnen we bijvoorbeeld TCA's - een van de vroegst ontwikkelde klassen antidepressiva, geïntroduceerd in het begin van de jaren 1950 - vergelijken met duloxetine (Cymbalta), een SNRI medicijn dat in 2004 door de FDA werd goedgekeurd. Door de twee te vergelijken, kunnen we analyseren: Wat hebben we gezien in de geschiedenis van elk medicijn? Wat werkt, wat werkt niet? Welk patiëntenprofiel zou baat kunnen hebben bij SNRI's in plaats van TCA's en omgekeerd?
Bij het beoordelen van de behandeling van een patiënt moeten verschillende factoren worden afgewogen om de juiste balans te vinden. Geen twee patiënten zijn precies hetzelfde - waardoor het van cruciaal belang is om een mensgerichte aanpak te hanteren. Bij Sedgwick richten we ons op het individualiseren van de zorg terwijl we ervoor zorgen dat het voorschrijfgedrag in lijn is met evidence-based richtlijnen en dat medewerkers optimale ondersteuning krijgen om hun herstel te bevorderen.
We bekijken de gevallen van patiënten retrospectief en holistisch. Met dit doel voor ogen doen CPM verpleegkundigen en apothekers aanbevelingen aan de voorschrijvende arts van de gewonde werknemer. Elke aanbeveling wordt ondersteund door een scherpe klinische redenering en ligt binnen het kader van de huidige richtlijnen - dit alles in lijn met de context van de medische voorgeschiedenis van de patiënt.
Nieuw onderzoek is van cruciaal belang, omdat op bewijs gebaseerde ontdekkingen kunnen bijdragen aan toekomstige updates van de nationale richtlijnen die dagelijks worden gebruikt om behandelingen aan patiënten aan te bevelen. Omdat de richtlijnen voortdurend veranderen, evalueren CPM-artsen voortdurend de beste praktijken om ervoor te zorgen dat de best mogelijke behandeling wordt toegepast.
Vooruitgang
Het complexe apotheekteam van Sedgwick is bezig met het herzien van best practices en routingregels, terwijl het nauwlettend in de gaten houdt of er bijgewerkte nationale/statelijke richtlijnen zijn die deze analyse in overweging nemen. De mogelijke impact hiervan moet nog worden bepaald - tot die tijd zullen we onze best practices blijven aanpassen om gewonde werknemers beter te ondersteunen.
Lees meer - lees meer over Sedgwick's apotheekoplossingen voor Amerikaanse werknemerscompensatieclaims.
Tags: Chronische pijn, clinici, gezondheid, Mensen helpen, Beheerde zorg, medicatie, Pijnbestrijding, farmaceutica, apotheek, onderzoek, Welzijn, Workers comp, workers compensation