Behandeling van chronische pijn: Kunnen antidepressiva de oplossingen zijn?

Eerder dit jaar werd in de Cochrane Database of Systematic Reviews een potentieel baanbrekendemeta-analysevan 176 studies gepubliceerd, waarin individuele antidepressiva werden beoordeeld en werd onderzocht of ze effectief bleken te zijn bij de behandeling van chronische pijn bij volwassen patiënten. In deze blog zal ik de resultaten bespreken en bekijken hoe deze binnenkort van invloed kunnen zijn op de behandelmethoden voor chronische pijn in complex apotheekbeheer (CPM). 

De verstrekkende gevolgen van chronische pijn

Chronische pijnis elke langdurige pijn – met tussenpozen of continu – die langer aanhoudt dan de gebruikelijke herstelperiode van drie maanden. Het type pijn kan het gevolg zijn van een primaire aandoening of optreden in het kader van een ziekte. Volgens deAmerican Academy of Pain Medicine lijden wereldwijd meer dan 1,5 miljard mensen aan chronische pijn. Het is de meest voorkomende oorzaak van langdurige invaliditeit in de VS, waar ongeveer 100 miljoen Amerikanen erdoor worden getroffen.

Chronische pijn heeft vaak een negatieve invloed op het algehele welzijn, het werkvermogen en de fysieke capaciteiten van een persoon. Daarom is het wereldwijd een van debelangrijkste oorzakenvan ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Chronische pijn is ook een van deduurstegezondheidsproblemen in de VS, omdat het vaak leidt tot medische kosten, inkomens- en productiviteitsverlies en schadevergoedingen. 

Effectieve behandeling van chronische pijn kan leiden toteen aanzienlijke verbeteringvan de kwaliteit van leven, waaronder minder angst en depressie, en is essentieel voor verbetering van pijn, stemming, slaap en lichamelijke functie.

Kunnen antidepressiva chronische pijn verlichten? 

Hoewel antidepressiva oorspronkelijk zijn ontwikkeld voor de behandeling van medische aandoeningen zoals depressie, kunnen ze in de klinische praktijk ook'off-label'worden gebruikt voor de behandeling van andere aandoeningen, waaronder chronische pijn. Onderzoek wijst uit dat antidepressiva mogelijk effectief zijn bij pijn, omdat dezelfde chemische stoffen die de stemming beïnvloeden mogelijk ook pijn beïnvloeden, aldus de meta-analyse. 

Niet alle medicijnen zijn echter gelijk: verschillende soorten antidepressiva werken op verschillende manieren. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat bepaalde antidepressiva effectief kunnen zijn bij het verminderen van chronische pijn, met enig voordeel. Dit was echter de eerste review waarin eerstelijns antidepressiva werden onderzocht voor de meest voorkomende chronische pijnklachten. 

Details meta-analyse

De Cochrane-analyse maakte gebruik van relevante studies waarin antidepressiva werden vergeleken met andere behandelingen voor chronische pijn, en vervolgens alle behandelingen met elkaar werden vergeleken. Hierdoor konden onderzoekers de effectiviteit van verschillende antidepressiva rangschikken van beste naar slechtste. Patiënten met depressie en angststoornissen werden uitgesloten van het onderzoek, omdat deze psychische aandoeningen vaak al gepaard gaan met chronische pijn.

Van de 176 studies die in medische databases zijn onderzocht, waren de meest voorkomende pijnklachten fibromyalgie (59 studies), neuropathische pijn (49 studies) en musculoskeletale pijn (40 studies). De drie meest voorkomende klassen antidepressiva die werden onderzocht op hun effecten op chronische pijn waren selectieve noradrenalineheropnameremmers (SNRI's), selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) en tricyclische antidepressiva (TCA's). Elke klasse richt zich op een ander pad en helpt bij de behandeling van verschillende psychische aandoeningen. 

De primaire uitkomsten van de analyse omvatten aanzienlijke pijnverlichting (50% of meer ten opzichte van de uitgangswaarde) en verbeteringen op het gebied van pijnintensiteit, stemming en bijwerkingen, terwijl de secundaire uitkomsten van de analyse matige verbeteringen omvatten (tussen 30% en 50% ten opzichte van de uitgangswaarde) op het gebied van pijnverlichting, lichamelijk functioneren, slaap en kwaliteit van leven.

Belangrijkste bevindingen

Eén antidepressivum scoorde consequent het hoogst en bleek superieur te zijn aan alle andere middelen wat betreft de resultaten op het gebied van werkzaamheid: duloxetine (ook bekend onder de merknaam Cymbalta). De analyse verklaarde dat duloxetine (Cymbalta) "waarschijnlijk een matig effect heeft op het verminderen van pijn en het verbeteren van de fysieke functie". Van elke 1000 mensen die een standaarddosis (60 mg) duloxetine innemen, zullen 425 een pijnverlichting van 50% – of aanzienlijk – ervaren, zo bleek uit het onderzoek. Bovendien was de standaarddosis voor de meeste resultaten even effectief als een hoge dosis (>60 mg). 

Een alternatief medicijn, milnacipran, wordt vaak beschouwd als het op één na meest effectieve antidepressivum bij de behandeling van chronische pijn, hoewel de zekerheid van het bewijs lager was dan die van duloxetine. Voor alle secundaire uitkomsten met betrekking tot de werkzaamheid (waaronder matige pijnverlichting, lichamelijke functie, slaap en kwaliteit van leven) scoorden duloxetine en milnacipran opnieuw het hoogst met bewijs van matige zekerheid.

De belangrijkste conclusie van het onderzoek is dat, ondanks het onderzoek naar 25 verschillende antidepressiva, duloxetine het enige medicijn is waarvan onderzoekerszekerzijn dat het chronische pijn kan behandelen. Er zijn veelbelovende aanwijzingen voor milnacipran, maar er is verder hoogwaardig onderzoek nodig om met zekerheid conclusies te kunnen trekken. De bewijskracht voor alle andere antidepressiva was laag.

Hoewel de bevindingen van deze meta-analyse relevant kunnen zijn voor de toekomstige behandeling van chronische pijn, blijven er nog veel vragen onbeantwoord. Aangezien de gemiddelde studie in de meta-analyse 10 weken duurde, zijn er geen bruikbare gegevens beschikbaar voor de periode daarna. Deze informatie zou cruciaal zijn om inzicht te krijgen in de langetermijneffecten, aangezien de meeste chronische pijn langer dan 10 weken aanhoudt. Daardoor is er geen betrouwbaar bewijs voor de veiligheid van het gebruik van antidepressiva bij chronische pijn, bijvoorbeeld, en zijn er onvoldoende gegevens om zekerheid te hebben over de mogelijke ongewenste effecten van het gebruik ervan en de duur van de behandeling.

Wat deze beoordeling zou kunnen betekenen voor CPM

Cochrane-reviews kunnen bijzonder nuttig zijn bij het heronderzoek van generieke geneesmiddelen waarover weinig nieuw onderzoek naar de werkzaamheid is gedaan sinds het geneesmiddel jaren of decennia eerder door de FDA werd goedgekeurd. Dat stelt ons in staat om bijvoorbeeldTCA's– een van de eerste antidepressiva die in het begin van de jaren vijftig op de markt kwamen – te vergelijken metduloxetine(Cymbalta), een SNRI-medicijn dat in 2004 door de FDA is goedgekeurd. Door deze twee te vergelijken, kunnen we analyseren: Wat hebben we gezien in de geschiedenis van elk medicijn? Wat werkt wel en wat werkt niet? Welk patiëntenprofiel zou baat kunnen hebben bij SNRI's in plaats van TCA's, en vice versa? 

Bij het beoordelen van de behandeling van een patiënt moeten verschillende factoren worden afgewogen om de juiste balans te vinden. Geen twee patiënten zijn precies hetzelfde, waardoor het van cruciaal belang is om een mensgerichte aanpak te hanteren. Bij Sedgwick richten we ons op het individualiseren van de zorg, terwijl we ervoor zorgen dat de voorschrijfpatronen in overeenstemming zijn met evidence-based richtlijnen en dat werknemers optimale ondersteuning krijgen om hun herstel te bevorderen.

We bekijken de gevallen van patiënten retrospectief en holistisch. CPM-verpleegkundigen en apothekers doen aanbevelingen aan de voorschrijvende arts van de gewonde werknemer met dit doel voor ogen. Elke aanbeveling wordt ondersteund door scherpe klinische redeneringen en valt binnen het kader van de huidige richtlijnen, terwijl ze tegelijkertijd aansluit bij de context van de medische geschiedenis van de patiënt. 

Nieuw onderzoek is van cruciaal belang, aangezien op bewijs gebaseerde ontdekkingen kunnen leiden tot toekomstige updates van de nationale richtlijnen die dagelijks worden gebruikt om behandelingen aan patiënten aan te bevelen. Vanwege het voortdurend veranderende karakter van de richtlijnen, herzien CPM-clinici voortdurend de beste praktijken om ervoor te zorgen dat de best mogelijke behandeling wordt toegepast.

Vooruitgang

Het complexe apotheekteam van Sedgwick is bezig met het herzien van best practices en routeringsregels, terwijl het nauwlettend in de gaten houdt of er nieuwe nationale/staatsrichtlijnen komen op basis van deze analyse. De mogelijke impact hiervan moet nog worden bepaald. Tot die tijd blijven we onze best practices aanpassen om gewonde werknemers beter te kunnen ondersteunen.

Meer informatie —lees meer over Sedgwick's apotheekoplossingen voor Amerikaanse arbeidsongevallenclaims.