No início deste ano, foi publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews uma meta-análise potencialmente inovadora de 176 estudos que avaliou os medicamentos antidepressivos individuais e a sua eficácia no tratamento da dor crónica em doentes adultos. Neste blogue, irei explorar os resultados e a forma como poderão em breve ter impacto nas metodologias de tratamento da dor crónica na gestão de farmácias complexas (CPM).
Os efeitos de longo alcance da dor crónica
A dor crónica é qualquer dor de longa duração - pontual ou contínua - que persiste para além do período de recuperação habitual de três meses. O tipo de dor pode dever-se a uma condição primária ou ocorrer no contexto de uma doença. De acordo com a Academia Americana de Medicina da Dor, mais de 1,5 mil milhões de pessoas em todo o mundo sofrem de dor crónica e esta é a causa mais comum de incapacidade a longo prazo nos EUA, afectando cerca de 100 milhões de americanos.
A dor crónica tem frequentemente um impacto negativo no bem-estar geral, na capacidade de trabalho e nas capacidades físicas de uma pessoa. Consequentemente, é uma das principais causas mundiais de ausência por doença e de incapacidade para trabalhar ou regressar ao trabalho. A dor crónica é também um dos problemas de saúde mais dispendiosos nos EUA, uma vez que resulta frequentemente em despesas médicas, perda de rendimentos e de produtividade e pagamentos de indemnizações.
O tratamento eficaz da dor crónica pode resultar em melhorias significativas da qualidade de vida - incluindo a diminuição da ansiedade e da depressão - e é essencial para melhorar a dor, o humor, o sono e a função física.
Poderão os antidepressivos melhorar a dor crónica?
Embora os medicamentos antidepressivos tenham sido originalmente desenvolvidos para tratar doenças médicas como a depressão, também podem ser utilizados "off-label" na prática clínica para tratar outras doenças, incluindo a dor crónica. A investigação sugere que os antidepressivos podem ser eficazes para a dor porque os mesmos químicos que afectam o humor podem também afetar a dor, de acordo com a meta-análise.
No entanto, nem todos os medicamentos são criados iguais - diferentes classes de antidepressivos funcionam de maneiras diferentes. Investigações anteriores mostraram que certos antidepressivos podem ser eficazes na redução da dor crónica com algum benefício; no entanto, esta foi a primeira revisão que examinou os antidepressivos de primeira linha nas condições de dor crónica mais comuns.
Detalhes da meta-análise
A análise da Cochrane utilizou estudos relevantes que compararam qualquer antidepressivo com qualquer outro tratamento para a dor crónica e, em seguida, comparou todos os tratamentos entre si, permitindo aos investigadores classificar a eficácia dos diferentes antidepressivos do melhor para o pior. O estudo excluiu os doentes com depressão e ansiedade, uma vez que estas condições de saúde mental já acompanham frequentemente a dor crónica.
Entre os 176 estudos analisados em bases de dados médicas, as condições de dor mais comuns examinadas foram a fibromialgia (59 estudos), a dor neuropática (49 estudos) e a dor músculo-esquelética (40 estudos). As três classes de medicamentos antidepressivos mais comuns investigadas quanto aos seus efeitos na dor crónica foram os inibidores selectivos da recaptação da norepinefrina (SNRI), os inibidores selectivos da recaptação da serotonina (SSRI) e os antidepressivos tricíclicos (TCA). Cada classe visa uma via diferente e ajuda a gerir várias doenças mentais.
Os resultados primários da análise incluíram o alívio substancial (50% ou mais em relação à linha de base) da dor e melhorias em termos de intensidade da dor, humor e efeitos adversos, enquanto os resultados secundários da análise incluíram melhorias moderadas (entre 30% e 50% mais elevadas do que a linha de base) em termos de alívio da dor, função física, sono e qualidade de vida.
Principais conclusões
Um medicamento anti-depressivo foi consistentemente classificado em primeiro lugar e provou ser superior a todos os outros em termos de eficácia: a duloxetina (também conhecida pelo seu nome comercial, Cymbalta). A análise explicou que a duloxetina (Cymbalta) "tem provavelmente um efeito moderado na redução da dor e na melhoria da função física". Em cada 1000 pessoas que tomam a dose padrão (60 mg) de duloxetina, 425 sentirão 50% - ou substancial - de alívio da dor, segundo o estudo. Além disso, a dose padrão foi tão eficaz quanto uma dose alta (>60 mg) para a maioria dos resultados.
Um medicamento alternativo, o milnaciprano, foi frequentemente classificado como o segundo antidepressivo mais eficaz no tratamento da dor crónica, embora a certeza da evidência fosse inferior à da duloxetina. Em todos os desfechos secundários de eficácia (incluindo alívio da dor moderada, função física, sono e qualidade de vida), a duloxetina e o milnaciprano foram novamente os mais bem classificados com evidência de qualidade moderada.
A principal conclusão do estudo refere que, apesar de terem sido investigados 25 antidepressivos diferentes, o único medicamento sobre o qual os investigadores têm certezas para o tratamento da dor crónica é a duloxetina. Algumas evidências para o milnaciprano são promissoras, embora seja necessária mais investigação de alta qualidade para se poderem tirar conclusões seguras. A evidência para todos os outros antidepressivos é de baixa certeza.
Embora os resultados desta meta-análise possam ser pertinentes para o futuro tratamento da dor crónica, subsistem muitas questões. Como o estudo médio incluído na meta-análise durou 10 semanas, não existem dados utilizáveis para além desse período. Esta informação seria crucial para compreender os efeitos a longo prazo, uma vez que a maioria das dores crónicas se prolonga para além das 10 semanas. Para tal, não existem provas fiáveis sobre a segurança da toma de antidepressivos para a dor crónica, por exemplo, e não existem dados suficientes para ter a certeza sobre os efeitos indesejáveis subsequentes da toma e a duração do tratamento.
O que esta revisão pode significar para a CPM
As revisões Cochrane podem ser particularmente úteis para reexaminar os medicamentos genéricos que têm pouca investigação nova em torno da sua eficácia, uma vez que o medicamento obteve a rotulagem aprovada pela FDA anos ou décadas antes. Isto permite-nos analisar, por exemplo, os TCA - uma das primeiras classes de antidepressivos desenvolvidas, introduzida no início dos anos 50 - em comparação com a duloxetina (Cymbalta), um medicamento SNRI que a FDA aprovou em 2004. Ao comparar os dois, podemos analisar: O que é que vimos na história de cada medicamento? O que funciona e o que não funciona? Qual o perfil de paciente que pode se beneficiar dos ISRSs, ao invés dos TCAs, e vice-versa?
Ao avaliar o tratamento de qualquer doente, devem ser ponderados vários factores para encontrar o equilíbrio certo. Não existem dois doentes exatamente iguais - o que torna fundamental a adoção de uma abordagem centrada nas pessoas. Na Sedgwick, concentramo-nos na individualização dos cuidados, assegurando simultaneamente que os padrões de prescrição estão em conformidade com as directrizes baseadas em evidências e que os colaboradores estão a receber o apoio ideal para facilitar a sua recuperação.
Vemos os casos dos pacientes de forma retrospetiva e holística. Os enfermeiros e farmacêuticos da CPM fazem recomendações ao médico prescritor do trabalhador acidentado com este objetivo em mente. Cada recomendação é apoiada por um raciocínio clínico apurado e está enquadrada nas directrizes actuais - tudo isto alinhado com o contexto da história clínica do paciente.
A nova investigação é fundamental, uma vez que as descobertas baseadas em provas podem informar futuras actualizações das directrizes nacionais utilizadas diariamente para recomendar tratamentos aos doentes. Devido à natureza em constante mudança das directrizes, os clínicos do CPM reavaliam constantemente as melhores práticas para garantir a aplicação do melhor tratamento possível.
Avançar
A complexa equipa de farmácia da Sedgwick está a rever as melhores práticas e as regras de encaminhamento, ao mesmo tempo que acompanha de perto a atualização das directrizes nacionais/estatais, tendo em conta esta análise. O potencial impacto que isto poderá ter ainda está por determinar - até lá, continuaremos a adaptar as nossas melhores práticas para melhor apoiar os trabalhadores lesionados.
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