Behandling av kroniske smerter: Kan antidepressiva være løsningen?

En potensielt banebrytende metaanalyse av 176 studier ble publisert tidligere i år i Cochrane Database of Systematic Reviews. Studien vurderte individuelle antidepressiva og om de viste seg effektive i behandling av kroniske smerter hos voksne pasienter. I denne bloggen vil jeg utforske resultatene og hvordan de snart kan påvirke metoder for behandling av kroniske smerter i kompleks apotekhåndtering (CPM). 

De vidtrekkende effektene av kroniske smerter

Kronisk smerte er enhver langvarig smerte – av og på eller kontinuerlig – som vedvarer utover den vanlige rekonvalesensen på tre måneder. Smertetypen kan skyldes en primær tilstand eller oppstå i sammenheng med en sykdom. Ifølge American Academy of Pain Medicine lider mer enn 1,5 milliarder mennesker over hele verden av kronisk smerte, og det er den vanligste årsaken til langvarig uførhet i USA, og rammer omtrent 100 millioner amerikanere.

Kroniske smerter har ofte skadelige konsekvenser for en persons generelle velvære, arbeidsevne og fysiske evner. Følgelig er det en av de viktigste årsakene til sykefravær og at folk ikke kan jobbe eller komme tilbake til arbeid. Kroniske smerter er også et av de dyreste helseproblemene i USA, ettersom det ofte resulterer i medisinske utgifter, tapt inntekt og produktivitet samt erstatningsutbetalinger. 

Effektiv behandling av kroniske smerter kan føre til betydelige forbedringer i livskvaliteten – inkludert redusert angst og depresjon – og er avgjørende for forbedring av smerte, humør, søvn og fysisk funksjon.

Kan antidepressiva forbedre kroniske smerter? 

Selv om antidepressiva opprinnelig ble utviklet for å behandle medisinske sykdommer som depresjon, kan de også brukes «off-label» i klinisk praksis for å behandle andre tilstander, inkludert kroniske smerter. Forskning tyder på at antidepressiva kan være effektive mot smerter fordi de samme kjemikaliene som påvirker humøret også kan påvirke smerte, ifølge metaanalysen. 

Imidlertid er ikke alle medisiner skapt like – ulike klasser av antidepressiva virker på forskjellige måter. Tidligere forskning har vist at visse antidepressiva kan være effektive for å redusere kroniske smerter med en viss fordel; dette var imidlertid den første oversikten som undersøkte førstelinjeantidepressiva for de fleste vanlige kroniske smertetilstander. 

Detaljer om metaanalysen

Cochrane-analysen benyttet seg av relevante studier som sammenlignet et hvilket som helst antidepressivum med en hvilken som helst annen behandling for kroniske smerter, og deretter sammenlignet alle behandlinger mot hverandre – slik at forskere kunne rangere effektiviteten til ulike antidepressiva fra best til verst. Studien ekskluderte pasienter med depresjon og angst, ettersom disse psykiske helsetilstandene allerede ofte følger med kroniske smerter.

Blant de 176 studiene som ble gjennomgått på tvers av medisinske databaser, var de vanligste smertetilstandene som ble undersøkt fibromyalgi (59 studier), nevropatisk smerte (49 studier) og muskel- og skjelettsmerter (40 studier). De tre vanligste antidepressivaklassene som ble undersøkt for deres effekt på kroniske smerter var selektive noradrenalinreopptakshemmere (SNRI-er), selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI-er) og trisykliske antidepressiva (TCA-er). Hver klasse retter seg mot en annen mekanisme og bidrar til å håndtere ulike psykiske sykdommer. 

Primære utfall av analysen inkluderte betydelig (50 % eller høyere fra baseline) smertelindring og forbedringer i smerteintensitet, humør og bivirkninger, mens sekundære utfall av analysen inkluderte moderate forbedringer (mellom 30 % og 50 % høyere enn baseline) i smertelindring, fysisk funksjon, søvn og livskvalitet.

Viktige funn

Én antidepressiv medisin rangerte konsekvent høyest og viste seg å være bedre enn alle andre på tvers av effektmål: duloksetin (også kjent under merkenavnet Cymbalta). Analysen forklarte at duloksetin (Cymbalta) «sannsynligvis har en moderat effekt på å redusere smerte og forbedre fysisk funksjon». For hver 1000 personer som tar standarddose (60 mg) duloksetin, vil 425 oppleve 50 % – eller betydelig – smertelindring, fant studien. I tillegg var standarddosen like effektiv som en høy dose (>60 mg) for de fleste utfall. 

En alternativ medisin, milnacipran, ble ofte rangert som det nest mest effektive antidepressivaet i behandling av kroniske smerter, selv om evidenssikkerheten var lavere enn for duloksetin. På tvers av alle sekundære effektmål (inkludert moderat smertelindring, fysisk funksjon, søvn og livskvalitet) rangerte duloksetin og milnacipran igjen høyest med evidens med moderat sikkerhet.

Studiens hovedkonklusjon sier at til tross for at 25 forskjellige antidepressiva er undersøkt, er duloksetin den eneste medisinen forskerne er sikre på for behandling av kroniske smerter. Noe bevis for milnacipran er lovende, selv om det er behov for ytterligere forskning av høy kvalitet for å være sikre på eventuelle konklusjoner. Bevisene for alle andre antidepressiva var lavt sikre.

Selv om funnene fra denne metaanalysen kan være relevante for fremtidig behandling av kroniske smerter, gjenstår det mange spørsmål. Siden den gjennomsnittlige studien som ble inkludert i metaanalysen varte i 10 uker, finnes det ingen brukbare data utover denne perioden. Denne informasjonen ville være avgjørende for å forstå langtidseffekter, ettersom de fleste kroniske smerter varer utover 10 uker. Derfor finnes det ingen pålitelige bevis for sikkerheten ved å ta antidepressiva mot kroniske smerter, for eksempel, og det finnes ikke nok data til å være sikre på påfølgende bivirkninger av å ta dem og behandlingens lengde.

Hva denne gjennomgangen kan bety for CPM

Cochrane-oversikter kan være spesielt nyttige for å revurdere generiske medisiner som har lite ny forskning rundt effekten siden medisinen oppnådde FDA-godkjent merking år eller tiår tidligere. Det lar oss se på for eksempel TCA-er – blant de tidligste antidepressiva-klassene som ble utviklet, introdusert tidlig på 1950-tallet – i sammenligning med duloksetin (Cymbalta), en SNRI-medisin som FDA godkjente i 2004. Ved å sammenligne de to kan vi analysere: Hva har vi sett i hvert legemiddel sin historie? Hva fungerer, hva fungerer ikke? Hvilken pasientprofil kan ha nytte av SNRI-er i stedet for TCA-er, og omvendt? 

Ved vurdering av en pasients behandling må flere faktorer veies for å finne den rette balansen. Ingen pasienter er helt like – noe som gjør det avgjørende å ha en menneskefokusert tilnærming. Hos Sedgwick fokuserer vi på å individualisere behandlingen, samtidig som vi sørger for at forskrivningsmønstrene er i tråd med evidensbaserte retningslinjer, og at ansatte får optimal støtte for å legge til rette for rekonvalesensen.

Vi ser på pasientenes tilfeller retrospektivt og helhetlig. Sykepleiere og farmasøyter ved CPM gir anbefalinger til den skadde arbeidstakerens forskrivende lege med dette målet i tankene. Hver anbefaling er støttet av skarp klinisk resonnement og ligger innenfor rammen av gjeldende retningslinjer – samtidig som den er i samsvar med pasientens sykehistorie. 

Ny forskning er avgjørende, ettersom evidensbaserte oppdagelser kan informere fremtidige oppdateringer av de nasjonale retningslinjene som brukes daglig for å anbefale behandlinger til pasienter. På grunn av retningslinjenes stadig skiftende natur, revurderer CPM-klinikere konsekvent beste praksis for å sikre at best mulig behandling er på plass.

Fremover

Sedgwicks komplekse apotekteam er i ferd med å gjennomgå beste praksis og ruteregler, samtidig som de følger nøye med på oppdaterte nasjonale/statlige retningslinjer basert på denne analysen. Den potensielle effekten dette kan ha er ennå ikke fastslått – inntil da vil vi fortsette å tilpasse våre beste praksiser for å bedre støtte skadde arbeidere.

Lær mer – les om Sedgwicks apotekløsninger for amerikanske arbeidstakererstatningskrav.