Declaraties van artsen: resultaten onmogelijk te negeren

20 juli 2023

Een hand die een voorgeschreven flesje pillen vasthoudt.
Deel op LinkedIn Deel op Facebook Delen op X

Door ; .

Iets meer dan een jaar geleden publiceerden we een blog over het onderwerp 'verstrekking door artsen' en hoe deze praktijk in een aantal rechtsgebieden heeft geleid tot een drastische toename van de uitgaven voor apotheken bij claims voor werknemerscompensatie. De staten die het zwaarst getroffen zijn, voelen de druk van beide kanten - de ene pleit voor veranderingen in de regelgeving om deze praktijk beter te controleren, terwijl de andere aanvoert dat de verstrekking van medicijnen door artsen de toegang tot zorg vergemakkelijkt. Het laatste argument noemt meestal de "bureaucratie" van het systeem van werknemerscompensatie en beweert dat het verstrekken van medicijnen door een arts een noodzakelijke omweg is om te zorgen voor snelle toegang tot essentiële medicijnen en dus een betere therapietrouw.

Gegevensanalyse

Bij Sedgwick geloven we dat de antwoorden in de gegevens te vinden zijn. We hebben onlangs de claimresultaten gemeten voor vijf specifieke rechtsgebieden waar het verstrekken van medicijnen door artsen het meest prominent is: Florida, Georgia, Illinois, Louisiana en South Carolina. De gegevens omvatten die claims met uitgaven voor apotheken waarvan de verliesdata plaatsvonden tussen 2020 en 2022. In totaal hebben we iets meer dan 100.000 claims bekeken waarvan meer dan 48.000 geen medicatie kregen die door een arts werd verstrekt en meer dan 54.000 claims wel.

Resultaten

Voor doktersuitgiftedossiers (PD-claims) was het gemiddelde aantal verloren dagen per claim 73% hoger dan voor niet-PD-claims. De gemiddelde schadeloosstelling, medische kosten en totale kosten per claim waren allemaal hoger voor PD-claims met een stijging van respectievelijk 75%, 23% en 46% in vergelijking met niet-PD-claims. Voor de totale gemaakte kosten vertegenwoordigt deze stijging meer dan $9.000 per claim aan extra uitgaven. We hebben de analyse nog verder uitgesplitst en alleen schadeclaims bekeken, claims met hoge uitgaven (> $100K) verwijderd en ook claims voor grote chirurgie bekeken. Hoe de analyse ook werd ontleed, in bijna elk scenario uit onze portefeuille bleken claims met door een arts verstrekte medicijnen hogere kosten en minder gunstige resultaten op te leveren. Medicijnen die door een arts worden verstrekt kunnen niet alleen duurder zijn, maar er zijn ook claimkosten die in deze discussie naar voren moeten worden gehaald.

Kosten verlagen en resultaten voor geblesseerde werknemers verbeteren

Zoals vermeld in onze vorige blog, hanteert Sedgwick een allesomvattende aanpak bij de aanpak van verstrekking door artsen. Totdat bepaalde jurisdicties het regelgevend kader van deze praktijk verbeteren, is het belangrijk om te blijven samenwerken, ongeacht of deze inspanningen nieuwe initiatieven met een pharmacy benefit manager (PBM), klinische verbeteringen of verbeterde provider netwerk oplossingen met zich meebrengen.

Als onderdeel van onze holistische benadering hebben we onlangs een netwerkoplossing geïdentificeerd en geïmplementeerd voor een klant bij wie 90% van de apotheekuitgaven in Florida voor rekening kwamen van verstrekkingen door artsen. Onze netwerkoplossing zorgde ervoor dat er meer zorg zou worden geleverd door artsen die niet buiten de praktijk verstrekken, maar toch kwaliteitszorg leveren. Dit proces is nu meer dan een jaar in werking en de klant is getuige geweest van een jaarlijkse daling van 460.000 dollar in de uitgaven voor verstrekkingen door artsen, alleen al in Florida. Daarnaast zijn de algehele declaratieresultaten voor hun patiëntenpopulatie verbeterd als gevolg van deze verandering. Zoals alles wat we bij Sedgwick doen, zijn samenwerking en innovatie de sleutels tot het verbeteren van de resultaten voor gewonde werknemers. Om meer verandering te zien op het gebied van verstrekking door artsen, moeten we allemaal samenwerken om een blijvende en positieve impact te hebben.