Reclamaciones por dispensación médica: resultados imposibles de ignorar

Hace poco más de un año, publicamos unblogsobre el tema de la dispensación por parte de médicos y cómo esta práctica ha aumentado drásticamente el gasto farmacéutico en las reclamaciones de indemnización laboral en varias jurisdicciones. Los estados más afectados están sintiendo la presión de ambos lados: uno de ellos aboga por cambios normativos para controlar mejor esta práctica, mientras que el otro argumenta que la dispensación por parte de médicos facilita el acceso a la atención médica. Este último argumento suele criticar la «burocracia» del sistema de indemnización por accidentes laborales y afirma que la dispensación por parte de los médicos proporciona un desvío necesario para garantizar un acceso rápido a los medicamentos esenciales y, por lo tanto, una mejor adherencia a la medicación.

Análisis de datos

En Sedgwick, creemos que las respuestas se pueden encontrar en los datos. Recientemente, hemos evaluado los resultados de las reclamaciones en cinco jurisdicciones específicas donde la dispensación por parte de médicos es más frecuente: Florida, Georgia, Illinois, Luisiana y Carolina del Sur. Los datos incluían aquellas reclamaciones con gastos farmacéuticos en las que las fechas de la pérdida se produjeron entre 2020 y 2022. En total, revisamos algo más de 100 000 reclamaciones, de las cuales más de 48 000norecibieron medicamentos recetados por un médico y más de 54 000sí lo hicieron.

Resultados

En el caso de las reclamaciones por dispensación médica (PD), el promedio de días perdidos por reclamaciónfue un 73 % superioral de las reclamaciones sin PD. La indemnización media incurrida, los gastos médicos incurridos y el total incurrido por reclamación fueron todos superiores en las reclamaciones con PD, conun aumento del 75 %, 23 % y 46 %,respectivamente, en comparación con las reclamaciones sin PD. En cuanto al total de costes incurridos, este aumento representamás de 9000 dólares por reclamación en gastos adicionales. Desglosamos aún más el análisis y revisamos solo las reclamaciones de indemnización, eliminamos las reclamaciones de gastos elevados (>100 000 dólares) y también revisamos las reclamaciones de cirugía mayor. Independientemente de cómo se desglosara el análisis, en casi todos los casos extraídos de nuestra cartera de negocios, las reclamaciones que recibían medicamentos recetados por un médico incurrían en costes más elevados y resultados menos favorables. Los medicamentos recetados por un médico no solo pueden ser más caros, sino que hay un coste de reclamación que debe ponerse en primer plano en este debate.

Reducir los costes y mejorar los resultados para los trabajadores lesionados.

Como mencionamos en nuestroblog anterior, Sedgwick adopta un enfoque integral al abordar la dispensación por parte de médicos. Hasta que ciertas jurisdicciones mejoren el marco regulatorio de esta práctica, es importante mantener la colaboración, independientemente de si esos esfuerzos implican nuevas iniciativas con un administrador de beneficios farmacéuticos (PBM), mejoras clínicas o soluciones mejoradas para la red de proveedores.

Como parte de nuestro enfoque holístico, recientemente identificamos e implementamos una solución de red de proveedores para un cliente que veía cómo el 90 % de su gasto farmacéutico en Florida correspondía a la dispensación médica. Nuestra solución de red garantizó que se prestara más atención por parte de aquellos médicos que no dispensan fuera de la consulta, pero que siguen proporcionando una atención de calidad. Este proceso lleva más de un año en marcha y el cliente ha sido testigo de una disminución anual de 460 000 dólares en el gasto de dispensación médica solo en Florida. Además, los resultados generales de las reclamaciones han mejorado para su población de pacientes gracias a este cambio. Como todo lo que hacemos en Sedgwick, la colaboración y la innovación son fundamentales para mejorar los resultados de los trabajadores lesionados. Para ver más cambios en lo que se refiere a la dispensación de medicamentos por parte de los médicos, todos debemos colaborar para lograr un impacto duradero y positivo.