Reclamaciones por dispensación de medicamentos por parte de médicos: resultados imposibles de ignorar

Hace poco más de un año, publicamos unartículo en el blogsobre la dispensación de medicamentos por parte de los médicos y cómo esta práctica ha incrementado drásticamente el gasto farmacéutico en las reclamaciones de indemnización laboral en varias jurisdicciones. Los estados más afectados están sintiendo la presión de ambos bandos: uno de ellos aboga por cambios normativos para controlar mejor esta práctica, mientras que el otro sostiene que la dispensación por parte de los médicos facilita el acceso a la atención sanitaria. Este último argumento suele criticar la «burocracia» del sistema de indemnización por accidentes laborales y sostiene que la dispensación de medicamentos por parte de los médicos ofrece una vía alternativa necesaria para garantizar un acceso rápido a los medicamentos esenciales y, por lo tanto, una mejor adherencia al tratamiento.

Análisis de datos

En Sedgwick, creemos que las respuestas se encuentran en los datos. Recientemente hemos analizado los resultados de las reclamaciones en cinco jurisdicciones concretas en las que la dispensación de medicamentos por parte de médicos es más habitual: Florida, Georgia, Illinois, Luisiana y Carolina del Sur. Los datos incluían aquellas reclamaciones con gastos farmacéuticos en las que las fechas de los siniestros se situaban entre 2020 y 2022. En total, revisamos algo más de 100 000 reclamaciones, de las cuales más de 48 000norecibieron medicamentos dispensados por un médico y más de 54 000sí losrecibieron.

Resultados

En el caso de las reclamaciones por dispensación médica (PD), el promedio de días de baja por reclamaciónfue un 73 % superioral de las reclamaciones no PD. El promedio de indemnizaciones incurridas, los gastos médicos incurridos y el total de gastos incurridos por reclamación fueron todos más elevados en las reclamaciones PD,conun aumento del 75 %, el 23 % y el 46 %,respectivamente, en comparación con las reclamaciones no PD. En cuanto a los costes totales incurridos, este aumento suponemás de 9.000 dólares por reclamación en gastos adicionales. Desglosamos aún más el análisis y revisamos las reclamaciones de solo indemnización, eliminamos las reclamaciones de gastos elevados (>100.000 dólares) y también revisamos las reclamaciones por cirugías mayores. Independientemente de cómo se desglosara el análisis, en casi todos los casos extraídos de nuestra cartera de negocios, las reclamaciones que incluían medicamentos dispensados por un médico generaban mayores costes y resultados menos favorables. Los medicamentos dispensados por un médico no solo pueden ser más caros, sino que hay un coste de reclamación que debe ponerse en primer plano en este debate.

Reducir los costes y mejorar los resultados para los trabajadores lesionados

Como mencionamos en nuestraentrada anteriordel blog, Sedgwick adopta un enfoque integral a la hora de abordar la dispensación por parte de los médicos. Hasta que determinadas jurisdicciones mejoren el marco normativo de esta práctica, es importante mantener una actitud de colaboración, independientemente de si esos esfuerzos implican nuevas iniciativas con un gestor de prestaciones farmacéuticas (PBM), mejoras clínicas o soluciones optimizadas para la red de proveedores.

Como parte de nuestro enfoque integral, recientemente identificamos e implementamos una solución de red de proveedores para un cliente en el que el 90 % de su gasto farmacéutico en Florida correspondía a la dispensación por parte de médicos. Nuestra solución de red garantizó que una mayor parte de la atención fuera prestada por aquellos médicos que no dispensan medicamentos en su consulta, pero que siguen ofreciendo una atención de calidad. Este proceso lleva más de un año en marcha y el cliente ha observado una reducción anual de 460 000 dólares en el gasto en dispensación médica solo en Florida. Además, los resultados generales de las reclamaciones han mejorado para su población de pacientes gracias a este cambio. Al igual que todo lo que hacemos en Sedgwick, la colaboración y la innovación son claves para mejorar los resultados de los trabajadores lesionados. Para ver más cambios en lo que respecta a la dispensación médica, todos debemos colaborar para lograr un impacto duradero y positivo.