Reclamações sobre a prescrição de medicamentos por médicos: resultados impossíveis de ignorar

Há pouco mais de um ano, publicamos umblogsobre o tema da dispensação por médicos e como essa prática aumentou drasticamente os gastos com farmácia em pedidos de indenização por acidentes de trabalho em várias jurisdições. Os estados mais afetados estão sentindo a pressão de ambos os lados – um deles defende mudanças regulatórias para controlar melhor essa prática, enquanto o outro argumenta que a dispensação por médicos facilita o acesso aos cuidados médicos. O último argumento normalmente critica a “burocracia” do sistema de indenização por acidente de trabalho e afirma que a dispensação por médicos oferece um desvio necessário para garantir o acesso rápido a medicamentos essenciais e, portanto, melhorar a adesão ao tratamento.

Análise de dados

Na Sedgwick, acreditamos que as respostas podem ser encontradas nos dados. Recentemente, medimos os resultados de sinistros em cinco jurisdições específicas onde a dispensação por médicos é mais proeminente: Flórida, Geórgia, Illinois, Louisiana e Carolina do Sul. Os dados incluíram os sinistros com despesas farmacêuticas em que as datas das perdas ocorreram entre 2020 e 2022. No total, analisamos pouco mais de 100.000 sinistros, dos quais mais de 48.000nãoreceberam medicamentos prescritos por um médico e mais de 54.000receberam.

Resultados

Para reclamações de dispensação médica (PD), a média de dias de tempo perdido por reclamaçãofoi 73% maiordo que para reclamações não PD. A indenização média incorrida, os custos médicos incorridos e o total incorrido por reclamação foram todos maiores para reclamações PD, comum aumento de 75%, 23% e 46%,respectivamente, em comparação com reclamações não PD. Para os custos totais incorridos, esse aumento representamais de US$ 9.000 por reclamação em gastos adicionais. Dividimos a análise ainda mais e revisamos apenas as reclamações de indenização, removemos as reclamações de gastos elevados (> US$ 100 mil) e também revisamos as reclamações de cirurgias de grande porte. Independentemente de como a análise foi dividida, em quase todos os cenários extraídos de nosso livro de negócios, os sinistros que receberam medicamentos prescritos por médicos incorreram em custos mais altos e resultados menos favoráveis. Não só os medicamentos prescritos por médicos podem ser mais caros, mas há um custo de sinistro que precisa ser trazido à tona nesta discussão.

Reduzindo custos e melhorando os resultados para trabalhadores lesionados

Conforme mencionado em nossoblog anterior, a Sedgwick adota uma abordagem abrangente ao lidar com a dispensação por médicos. Até que certas jurisdições melhorem a estrutura regulatória dessa prática, é importante manter a colaboração, independentemente de esses esforços envolverem novas iniciativas com um gestor de benefícios farmacêuticos (PBM), aprimoramentos clínicos ou soluções aprimoradas para a rede de prestadores.

Como parte de nossa abordagem holística, recentemente identificamos e implementamos uma solução de rede de prestadores para um cliente que tinha 90% de seus gastos com farmácia na Flórida relacionados à dispensação por médicos. Nossa solução de rede garantiu que mais cuidados fossem prestados por médicos que não dispensam fora do consultório, mas ainda assim oferecem atendimento de qualidade. Esse processo está em vigor há mais de um ano e o cliente observou uma redução anual de US$ 460 mil nos gastos com dispensação por médicos somente na Flórida. Além disso, os resultados gerais dos pedidos de indenização melhoraram para sua população de pacientes devido a essa mudança. Como tudo o que fazemos na Sedgwick, a colaboração e a inovação são fundamentais para melhorar os resultados para os trabalhadores acidentados. Para ver mais mudanças relacionadas à prescrição médica, todos nós precisamos colaborar para obter um impacto positivo e duradouro.