Reivindicações de dispensa de médicos: resultados impossíveis de ignorar

20 de julho de 2023

Uma mão segurando um frasco de comprimidos com prescrição médica.
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Há pouco mais de um ano, publicamos um blog sobre o tema da dispensação de medicamentos e como essa prática aumentou drasticamente os gastos com farmácias em pedidos de indenização de trabalhadores em várias jurisdições. Os estados mais afetados estão sentindo a pressão de ambos os lados - um deles defende mudanças regulatórias para controlar melhor essa prática, enquanto o outro argumenta que a dispensação de medicamentos facilita o acesso ao atendimento. O último argumento normalmente chama a atenção para a "burocracia" do sistema de indenização dos trabalhadores e afirma que a dispensação médica é um desvio necessário para garantir o acesso rápido a medicamentos essenciais e, portanto, uma melhor adesão ao tratamento.

Análise de dados

Na Sedgwick, acreditamos que as respostas podem ser encontradas nos dados. Recentemente, medimos os resultados de sinistros em cinco jurisdições específicas onde a distribuição de medicamentos é mais proeminente: Flórida, Geórgia, Illinois, Louisiana e Carolina do Sul. Os dados incluíram os sinistros com despesas farmacêuticas cujas datas de perda ocorreram entre 2020 e 2022. No total, analisamos pouco mais de 100.000 sinistros, dos quais mais de 48.000 não receberam medicamentos dispensados por um médico e mais de 54.000 receberam.

Resultados

Para os sinistros de dispensa de médicos (PD), a média de dias perdidos por sinistro foi 73% maior do que para os sinistros não relacionados a PD. A indenização média incorrida, os custos médicos incorridos e o total incorrido por sinistro foram todos maiores para os sinistros de DP, com um aumento de 75%, 23% e 46%, respectivamente, em comparação com os sinistros de não DP. Para o total de custos incorridos, esse aumento representa mais de US$ 9.000 por sinistro em gastos adicionais. Detalhamos ainda mais a análise e analisamos apenas os sinistros de indenização, removemos os sinistros com gastos elevados (> US$ 100 mil) e também analisamos os sinistros de cirurgia de grande porte. Independentemente de como a análise foi dissecada, em quase todos os cenários extraídos de nossa carteira de negócios, os sinistros que receberam medicamentos dispensados por médicos incorreram em custos mais altos e resultados menos favoráveis. Não só os medicamentos dispensados por médicos podem ser mais caros, como também há um custo de sinistro que precisa ser trazido à tona nessa discussão.

Redução de custos e melhoria dos resultados para os trabalhadores acidentados

Conforme mencionado em nosso blog anterior, a Sedgwick adota uma abordagem abrangente ao lidar com a dispensação de medicamentos por médicos. Até que determinadas jurisdições aprimorem a estrutura regulatória dessa prática, é importante manter a colaboração, independentemente de esses esforços envolverem novas iniciativas com um gerente de benefícios farmacêuticos (PBM), aprimoramentos clínicos ou soluções aprimoradas de rede de fornecedores.

Como parte de nossa abordagem holística, recentemente identificamos e implementamos uma solução de rede de provedores para um cliente que viu 90% de seus gastos com farmácias na Flórida serem contabilizados por dispensação médica. Nossa solução de rede garantiu que mais cuidados fossem prestados pelos médicos que não dispensam medicamentos fora do consultório e que, ainda assim, oferecem cuidados de qualidade. Esse processo está em vigor há mais de um ano e o cliente observou uma redução anual de US$ 460 mil nos gastos com dispensação de medicamentos somente na Flórida. Além disso, os resultados gerais dos pedidos de indenização melhoraram para sua população de pacientes devido a essa mudança. Como tudo o que fazemos na Sedgwick, a colaboração e a inovação são fundamentais para melhorar os resultados para os trabalhadores acidentados. Para que haja mais mudanças em relação à dispensação de medicamentos, todos nós precisamos colaborar para obter um impacto duradouro e positivo.