Demandes d’indemnisation des médecins : résultats impossibles à ignorer

20 juillet 2023

Une main tenant une bouteille de pilules sur ordonnance.
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Il y a un peu plus d’un an, nous avons publié un blogue sur le sujet de l’exécution des médicaments et sur la façon dont cette pratique a considérablement augmenté les dépenses des pharmacies dans les demandes d’indemnisation des accidentés du travail dans un certain nombre de juridictions. Les États les plus durement touchés ressentent la pression des deux côtés – l’un d’entre eux préconise des changements réglementaires pour mieux contrôler cette pratique, tandis que l’autre soutient que la dispense médicale offre un accès plus facile aux soins. Ce dernier argument fait généralement appel à la « bureaucratie » du système d’indemnisation des accidents du travail et prétend que l’exécution par un médecin offre un détour nécessaire pour assurer un accès rapide aux médicaments essentiels et, par conséquent, une meilleure observance thérapeutique.

Analyse des données

Chez Sedgwick, nous pensons que les réponses peuvent être trouvées dans les données. Nous avons récemment mesuré les résultats des réclamations pour cinq juridictions spécifiques où la dispense médicale est la plus importante : la Floride, la Géorgie, l’Illinois, la Louisiane et la Caroline du Sud. Les données comprenaient les réclamations avec les dépenses de pharmacie où les dates de perte se sont produites entre 2020 et 2022. Au total, nous avons examiné un peu plus de 100 000 demandes de règlement pour lesquelles plus de 48 000 n’ont pas reçu de médicaments délivrés par un médecin et plus de 54 000 demandes l’ont fait.

Résultats

Pour les demandes de prestations de soins médicaux (MP), le nombre moyen de jours de temps perdu par demande était de 73 % plus élevé que pour les demandes de prestations non liées à la MP. L’indemnité moyenne engagée, engagée pour des raisons médicales et le total engagé par réclamation étaient tous plus élevés pour les demandes de prestations de MP, avec une augmentation de 75 %, 23 % et 46 % respectivement par rapport aux demandes non liées à la DP. Pour le total des coûts engagés, cette augmentation représente plus de 9 000 $ par réclamation en dépenses supplémentaires. Nous avons décomposé l’analyse encore plus loin et examiné les réclamations d’indemnisation uniquement, supprimé les réclamations de dépenses élevées (> 100K $), et également examiné les réclamations chirurgicales majeures. Quelle que soit la façon dont l’analyse a été disséquée, dans presque tous les scénarios tirés de notre livre d’affaires, les réclamations qui reçoivent des médicaments délivrés par un médecin ont entraîné des coûts plus élevés et des résultats moins favorables. Non seulement les médicaments délivrés par un médecin peuvent-ils être plus coûteux, mais il y a un coût de réclamation qui doit être mis au premier plan de cette discussion.

Réduire les coûts et améliorer les résultats pour les travailleurs blessés

Comme mentionné dans notre blog précédent, Sedgwick adopte une approche globale lorsqu’il s’agit de dispenser un médecin. Jusqu’à ce que certaines administrations améliorent le cadre réglementaire de cette pratique, il est important de rester collaboratif, peu importe si ces efforts impliquent de nouvelles initiatives avec un gestionnaire de prestations pharmaceutiques (PBM), des améliorations cliniques ou des solutions améliorées de réseau de fournisseurs.

Dans le cadre de notre approche holistique, nous avons récemment identifié et mis en œuvre une solution de réseau de fournisseurs pour un client qui a vu 90% de ses dépenses en pharmacie en Floride comptabilisées par la délivrance de médicaments. Notre solution de réseau a permis de s’assurer que plus de soins seraient fournis par les médecins qui ne dispensent pas de leur bureau tout en offrant des soins de qualité. Ce processus est en place depuis plus d’un an et le client a été témoin d’une diminution annuelle de 460K $ des dépenses de dispensation des médecins en Floride seulement. De plus, les résultats globaux des demandes se sont améliorés pour leur population de patients en raison de ce changement. Comme tout ce que nous faisons à Sedgwick, la collaboration et l’innovation sont essentielles pour améliorer les résultats pour les travailleurs blessés. Pour voir plus de changement en ce qui concerne l’exécution des services médicaux, nous devons tous collaborer pour ressentir un impact durable et positif.