Reclamaciones por dispensación de medicamentos: resultados imposibles de ignorar

20 de julio de 2023

Una mano sosteniendo un frasco de pastillas.
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Hace poco más de un año, publicamos un blog sobre el tema de la dispensación médica y cómo esta práctica ha aumentado drásticamente el gasto farmacéutico en las reclamaciones de indemnización por accidentes de trabajo en varias jurisdicciones. Los estados más afectados están sintiendo la presión de ambos lados - uno de los cuales aboga por cambios regulatorios para controlar mejor esta práctica, mientras que el otro argumenta que la dispensación médica proporciona un acceso más fácil a la atención. Este último argumento suele aludir a la "burocracia" del sistema de indemnización de los trabajadores y afirma que la dispensación médica ofrece un desvío necesario para garantizar un acceso rápido a los medicamentos esenciales y, por tanto, una mejor adherencia a los fármacos.

Análisis de datos

En Sedgwick creemos que las respuestas se encuentran en los datos. Recientemente hemos medido los resultados de los siniestros en cinco jurisdicciones específicas en las que la dispensación médica es más prominente: Florida, Georgia, Illinois, Luisiana y Carolina del Sur. Los datos incluyeron aquellas reclamaciones con gastos de farmacia cuyas fechas de siniestro se produjeron entre 2020 y 2022. En total, revisamos algo más de 100.000 reclamaciones, de las cuales más de 48.000 no recibieron medicamentos dispensados por un médico y más de 54.000 .

Resultados

En los siniestros de dispensación médica (PD), la media de días de baja por siniestro fue un 73% superior a la de los siniestros no PD. El promedio de indemnizaciones, gastos médicos y gastos totales por siniestro fue superior en los siniestros de DP, con un aumento del 75%, 23% y 46%, respectivamente, en comparación con los siniestros sin DP. En cuanto a los gastos totales, este aumento representa más de 9.000 dólares adicionales por siniestro. Desglosamos el análisis aún más y revisamos sólo los siniestros de indemnización, eliminamos los siniestros de gastos elevados (>100.000 dólares) y también revisamos los siniestros de cirugía mayor. Independientemente de cómo se diseccionara el análisis, en casi todos los escenarios extraídos de nuestro libro de negocios, los siniestros que reciben medicamentos dispensados por el médico incurrieron en costes más elevados y resultados menos favorables. No sólo los medicamentos dispensados por el médico pueden ser más caros, sino que hay un coste del siniestro que debe ponerse en primer plano en este debate.

Reducción de costes y mejora de los resultados para los trabajadores accidentados

Como mencionamos en nuestro blog anterior, Sedgwick adopta un enfoque global a la hora de abordar la dispensación a médicos. Hasta que ciertas jurisdicciones mejoren el marco regulador de esta práctica, es importante seguir colaborando, independientemente de si esos esfuerzos implican nuevas iniciativas con un gestor de beneficios farmacéuticos (PBM), mejoras clínicas o soluciones mejoradas de la red de proveedores.

Como parte de nuestro enfoque holístico, recientemente identificamos e implantamos una solución de red de proveedores para un cliente que veía cómo el 90% de su gasto farmacéutico en Florida correspondía a la dispensación por parte de médicos. Nuestra solución de red garantizó que los médicos que no dispensan fuera del consultorio proporcionaran más atención, pero que a la vez proporcionaran una atención de calidad. Este proceso se ha aplicado durante más de un año y el cliente ha sido testigo de un descenso anual de 460.000 dólares en el gasto farmacéutico sólo en Florida. Además, los resultados generales de las reclamaciones han mejorado para su población de pacientes gracias a este cambio. Como todo lo que hacemos en Sedgwick, la colaboración y la innovación son claves para mejorar los resultados de los trabajadores lesionados. Para ver más cambios en lo que respecta a la dispensación médica, todos debemos colaborar para experimentar un impacto duradero y positivo.