Reclamaciones y COVID-19: las tendencias que debes conocer

Ahora que todos reflexionamos sobre los acontecimientos que tuvieron lugar en 2020, es el momento de aprovechar las lecciones aprendidas para poder avanzar juntos. Con el fin de arrojar luz sobre la magnitud y el alcance de la actividad de siniestros relacionada con la pandemia —tanto desde el punto de vista de los siniestros laborales como de los no laborales—, hemos recopilado estadísticas y tendencias de nuestra cartera de clientes. Aunque estas observaciones y conclusiones pueden estar condicionadas por la composición de nuestra clientela, ofrecen información útil para empresas de numerosos sectores.

Lo que hemos aprendido:

• El volumen de reclamaciones y la actividad variaron considerablemente entre los accidentes laborales y los no laborales, registrándose más accidentes no laborales que reclamaciones por accidentes laborales.
• En lo que respecta al ámbito no laboral, Sedgwick ha tramitado, hasta abril de 2021, cerca de 1,7 millones de reclamaciones relacionadas con la COVID-19 en nombre de nuestros clientes.
• Las tres razones principales para presentar una reclamación no laboral o una solicitud de baja fueron:
  • Persona que notificó una sospecha de COVID-19, lo que significa que presentaba síntomas pero no dio positivo en la prueba del virus
  • Persona que ha dado positivo en la prueba del virus
  • La persona informó de que había estado expuesta al virus, pero no lo contrajo
• También analizamos las tendencias en la actividad y observamos que se produjo un primer pico en el número de reclamaciones registradas en abril de 2020. El pico más alto se produjo en enero de 2021 y podría deberse a las secuelas de las reuniones festivas.
• En el sector de los seguros de daños, se registró un pico en el volumen de siniestros a principios de la primavera, en abril de 2020, y otro pico durante los meses de verano, a medida que la economía comenzaba a reabrirse. Cabe señalar también que se produjo un pico en el número de siniestros notificados en noviembre y diciembre, con un ligero descenso en enero. Sin embargo, en febrero de 2021 se produjo una disminución significativa en el número de nuevos siniestros notificados.
• En cuanto a la distribución de las reclamaciones por lugar, California encabezó la lista con un 26 % del volumen total de reclamaciones. Le siguieron Texas y Míchigan, con un 16 % y un 7 % del volumen total de reclamaciones, respectivamente.
• En cuanto a la gravedad de las reclamaciones, desarrollamos un modelo al inicio de la pandemia para proyectar la categoría de gravedad en la que se encuadrarían. El 90 % de las reclamaciones podían calificarse de leves, con gastos mínimos asociados. Estas reclamaciones de baja gravedad se caracterizaban por un tiempo de baja laboral mínimo, debido a motivos como la cuarentena, las pruebas médicas de COVID-19 y una posible visita médica de seguimiento. Aproximadamente el 8 % de las reclamaciones podían caracterizarse como casos leves, con hasta seis semanas de incapacidad y unos pocos miles de dólares en gastos médicos. Se estima que el 1,5 % de los casos podían clasificarse como graves. Estos solían implicar tratamiento en una unidad de cuidados intensivos (UCI) y un periodo prolongado de baja laboral, en algunos casos de hasta seis meses. Y, por último, el 0,5 % de los casos fueron mortales.
• En los datos relacionados con accidentes laborales y no laborales se observaron pocas tendencias o variaciones claras en función de la edad. No fue ninguna sorpresa que las personas mayores de 60 años presentaran un mayor riesgo y fueran más propensas a ser hospitalizadas.
• En lo que respecta a los casos no laborales, analizamos la duración de las prestaciones. Para que una persona pueda optar a una prestación por incapacidad temporal, debe cumplir la definición de incapacidad establecida en el plan del empleador. En otros casos, se requiere documentación médica para justificar la solicitud. A la luz de la situación provocada por la COVID-19, animamos a los empleadores autoasegurados a flexibilizar requisitos como el cumplimiento de las definiciones o la documentación médica para justificar las prestaciones, con el fin de aliviar la carga sobre el sistema. Muchos empleadores siguieron este enfoque.
• La mayoría de las solicitudes de prestación por incapacidad temporal tenían una duración aproximada de 20 días y el importe medio de la prestación era de algo menos de 1 700 dólares. En el caso de los permisos sin sueldo, la duración media de las solicitudes era de unos 28 días. En ocasiones, estas solicitudes se debían a que eran los familiares quienes necesitaban cuidados, y no solo el propio empleado.
• Al analizar los casos que pasaban de la incapacidad temporal a la incapacidad permanente, observamos que en nuestra cartera había 300 casos abiertos relacionados con la COVID-19, lo que indica que la mayoría de los casos no eran graves.
• A raíz de la COVID-19, se registraron más de 10 000 solicitudes de adaptaciones en el ámbito laboral. Más de la mitad de estas solicitudes se referían a permisos de ausencia.
• Además, se solicitaron modificaciones del entorno, como el uso de una pantalla facial en lugar de una mascarilla, la instalación de una barrera física, como un panel de plexiglás, o el traslado a un despacho con una puerta que se pudiera cerrar.

Lo que prevemos de cara al futuro:

De cara al futuro, hay una serie de tendencias y actividades que estamos siguiendo de cerca basándonos en nuestros datos y en las lecciones aprendidas. Esto abarca desde la orientación de la OSHA hasta los litigios y las actividades relacionadas con las presunciones. Para empezar, estamos haciendo un seguimiento de los casos de «COVID de larga duración». Estos casos se refieren a personas que presentan síntomas de COVID-19 tras haber dado negativo en las pruebas del virus. Las personas con COVID de larga duración refieren síntomas físicos como fatiga y dolores corporales. Son especialmente preocupantes las alteraciones cognitivas que se describen en estos casos de larga duración. Esto se describe como «niebla mental» y puede afectar a la capacidad de concentrarse, hablar o recordar cosas. Se desconoce la duración de estos síntomas, pero su existencia puede tener un efecto significativo en el lugar de trabajo. Además, el deterioro cognitivo puede parecerse a una enfermedad mental, lo que conlleva un estigma. Los empleadores deben ser conscientes de la posibilidad de que se den estos casos de COVID-19 de larga duración y proporcionar los recursos necesarios. Seguiremos vigilando la evolución de los casos de larga duración a medida que se conozca más sobre estas afecciones persistentes.

Una tendencia positiva a la que estamos prestando atención es el creciente uso de la telesalud para facilitar la continuidad de la atención, tanto en casos laborales como no laborales. En un momento dado durante la pandemia, la telesalud llegó a representar hasta el 17 % de la atención médica prestada en el ámbito de los accidentes. Aunque su uso ha descendido hasta situarse en torno al 10 %, esta cifra es considerablemente superior al 0,5 % que utilizaba la telesalud antes del inicio de la COVID-19. Además, antes de la pandemia, se exigían visitas presenciales para acreditar las afecciones médicas en el marco de la FMLA. A raíz de la pandemia, el Departamento de Trabajo permitió el año pasado que la telesalud cumpliera este requisito de forma temporal y, en enero de 2021, el departamento anunció que la telesalud se permitiría de forma permanente para este fin.

Durante la pandemia, se produjo una disminución de los litigios, tanto en demandas nuevas como en las ya existentes, lo cual resulta alentador desde el punto de vista de la defensa de los derechos. Sin embargo, la pandemia obligó a muchos tribunales a cerrar durante un tiempo o a recurrir a las audiencias virtuales, y muchos estados ampliaron los plazos de prescripción para los asuntos legales. Debido a esta ralentización, se ha acumulado un importante retraso en la tramitación de los casos. Seguir centrándonos en la prevención de litigios, así como en las estrategias de resolución, es fundamental para garantizar que la tendencia a la baja en los litigios continúe.

Seguimos considerando que las presunciones constituyen una de las principales tendencias. El año pasado, varios estados promulgaron leyes de presunción de indemnizabilidad en materia de indemnización laboral. Algunos han ampliado el alcance de esas leyes mediante legislación o decretos de emergencia, mientras que otros están considerando la posibilidad de aplicar la presunción y hacerla retroactiva a marzo de 2020. Si este fuera el caso, las reclamaciones que se presentaron pero no fueron aceptadas tendrían que ser reevaluadas para determinar si ahora son indemnizables en virtud de la presunción de indemnizabilidad.

En el sector de la gestión de siniestros, no faltan ni la actividad ni la complejidad, y el cambio es inevitable. Al fin y al cabo, han sido el ritmo de los cambios, el volumen de información y las necesidades individuales los que han dejado una huella duradera en el sector durante el último año. Seguiremos atentos a las tendencias y actividades que afectarán a las organizaciones a medida que avancemos. Estén atentos a los canales de Sedgwick para obtener más apoyo y conocer las opiniones de nuestros expertos, que responderán a sus preguntas.